Note SOAP: Guida Completa per Professionisti Sanitari
Cosa Sono le Note SOAP
Le note SOAP sono documentazioni scritte da professionisti sanitari. L'acronimo sta per: soggettivo, oggettivo, valutazione e piano per un paziente. Ci sono standard che devono essere rispettati affinché le note siano coerenti in tutto il campo medico. Se hai familiarità con la terminologia medica, dovresti essere in grado di leggere le note SOAP e comprendere la diagnosi del paziente così come il piano di trattamento raccomandato.
Cose che ti Serviranno
- Dizionario terminologia medica
- Note SOAP
Istruzioni
- Leggi le notazioni soggettive. Questa parte della nota delinea lo scopo della visita del medico. Qui viene anche registrata la storia medica del paziente, così come osservazioni aggiuntive. Ad esempio, la parte soggettiva della nota può descrivere il paziente come "appare letargico". La sezione soggettiva include anche informazioni apprese dal paziente o dal caregiver del paziente. Un esempio sarebbe: "Bob Smith è un maschio sano di 38 anni che si lamenta di mal di schiena. Ha usato antidolorifici da banco ma il dolore è persistito."
- Rivedi la parte oggettiva. I medici fanno notazioni oggettive riguardo alle loro scoperte durante l'esame. Le note oggettive includono informazioni come un'eruzione cutanea o altri segni visibili di malattia. Le note sulla parte oggettiva elencheranno anche i risultati dell'esame fisico, inclusi i segni vitali come temperatura del paziente, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, peso e indice di massa corporea. I risultati dei test diagnostici vanno in questa sezione; questo può includere risultati di laboratorio, referti patologici e imaging.
- Guarda la valutazione per informazioni sulla diagnosi del paziente. È possibile che diverse diagnosi siano elencate nella valutazione. L'elenco delle possibili diagnosi è tipicamente scritto in ordine dal più probabile al meno probabile.
- Rivedi il piano. Il piano delinea il trattamento raccomandato per il paziente. Il piano includerà qualsiasi farmaco che sarà prescritto, terapia fisica e cambiamenti dello stile di vita raccomandati. Il piano è l'area della nota SOAP usata per la comunicazione tra clinici. Il piano deve essere ben organizzato e delineare completamente i trattamenti.