Salute e malattia
Le note SOAP offrono ai professionisti sanitari modi efficienti ed efficaci per documentare: osservazioni soggettive (S), misurazioni oggettive (O), valutazione risposta a trattamenti precedenti (A), piano per terapia continua (P).
In cima a ogni nota SOAP: nome paziente, vostro nome, data e ora dell'incontro. Essenziale per archiviazione, prova assicurativa, monitoraggio esiti nel tempo.
Annotare prime impressioni sul paziente. Esempi: "Maria respirava bene e diceva di camminare un miglio al giorno" o "L'eruzione di Giovanni non si vedeva più sul viso".
Registrare tutte le caratteristiche misurate. Se lo misurate, scrivetelo. Peso, pressione, esami ematici, punteggi test fisici/mentali, ecc. tutto nella sezione O.
Valutare lo status del paziente. Scrivere la vostra opinione su cosa indicano osservazioni soggettive e oggettive. Esempio: se pressione di Giovanni è calata 20 e 10 punti da 3 mesi fa e peso -30 lb: "Giovanni ha abbracciato cambiamenti dietetici ed esercizio quotidiano".
Delineare passi successivi e obiettivi finali. Se obiettivo è eliminare infezione batterica dai polmoni di Maria ma non risponde a clindamicina in monoterapia: "Aggiungere chinolone".
Includere info rilevanti per salute/cure del paziente. Es: se marito di anziana è deceduto, nota per chiedere dell'umore al prossimo controllo (depressione → esiti scarsi). Se uomo con assistenza domiciliare ha nuova infermiera, nota per chiedere come si trova la prossima volta.
Rivedere note SOAP precedenti prima della visita successiva. Migliora qualità incontro e guida nella raccolta dati simili a quelli già registrati. Insieme, tutte le note SOAP di un paziente costituiscono una storia completa della sua assistenza.
Settore sanitario (generale)