Salute e malattia
Il modo in cui i professionisti medici documentano i servizi che forniscono impatta la cartella clinica di un paziente, così come come le compagnie assicurative interpretano i rimborsi e quanto i medici vengono pagati. Come tali, gli standard di documentazione medica aiutano a garantire che i servizi dei pazienti siano catturati accuratamente attraverso note dettagliate.
Quando servizi medici sono forniti ai pazienti, i medici sono tenuti a documentare cosa è successo durante l'appuntamento, quali servizi sono stati forniti (noto come codifica) e elencare eventuali farmaci prescritti. Questa informazione è preziosa nel mantenere una cartella paziente completa per scopi di qualità e fatturazione. È anche benefico per scopi di audit, in modo che ci sia una distinta traccia di documentazione della storia medica di un paziente.
Le note di documentazione devono contenere il nome del paziente, la data dell'appuntamento, i codici medici per i servizi, la diagnosi del paziente e la durata dell'appuntamento. I fornitori sanitari Medicare e Medicaid devono essere sicuri di aderire a standard di documentazione statali e federali per proteggersi contro accuse di spreco, frode e abuso, secondo il New York State Department of Health.
La documentazione medica dovrebbe essere basata sui fatti, ma anche fornire la valutazione personale del medico basata su ciò che lui o lei osserva dal paziente. Evidenza di progresso, per esempio, dovrebbe essere documentata. Quando dati misurabili sono presenti nelle cartelle pazienti, i medici hanno un modo di confrontare progresso, o regressione, in modo che possano valutare modelli di salute e aiutare con prognosi e diagnosi.
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