Rigetto Richieste Assicurative: Motivi Comuni e Prevenzione

Perché le assicurazioni rigettano le richieste

Nelle loro polizze, gli assicuratori elencano i motivi per cui rigetterebbero una richiesta. Tale linguaggio preserva la natura dell'assicurazione: molte persone assicurate pagano un premio pari alle loro perdite attese, e ciascuna ha una bassa probabilità di una perdita significativamente superiore al premio. Se molte persone assicurate hanno perdite attese di gran lunga superiori ai loro premi, le assunzioni dietro i calcoli dei premi sono sottostimate e l'assicuratore potrebbe non essere redditizio, o nemmeno sostenibile. Dal lato dell'assicurato, i rigetti possono sembrare soggettivi e arbitrari. Fortunatamente, procedure legali permettono ricorsi per riconciliare differenze sulla validità delle richieste.

Motivi principali di rigetto

Condizione preesistente

La scoperta da parte dell'assicuratore di prove che la condizione medica reclamata esisteva prima dell'inizio della polizza è motivo di rigetto quando la polizza ha una clausola di esclusione per condizioni preesistenti. Un assicuratore può persino rigettare una richiesta per una malattia non correlata che non era preesistente, se riesce a trovare una condizione preesistente non dichiarata nella domanda originale. La base di tale rigetto è che la polizza non sarebbe stata offerta se il candidato avesse rivelato la condizione preesistente all'inizio.

Improbabile miglioramento con il trattamento

I periti Medicare possono rigettare una richiesta perché il trattamento è improbabile che migliori la condizione del paziente. Il rigetto potrebbe non dirlo esplicitamente, ma usare termini come "stabile", "cronico" e "nessun potenziale restaurativo". Tale decisione può essere ribaltata in appello.

Mancanza di progressi

Se la tua condizione richiede cure a lungo termine, o hai ricevuto cure a lungo termine con solo un modesto recupero, Medicare può negarti la copertura continua. Tale decisione potrebbe essere ribaltata in appello.

Codifica errata

Un assicuratore può non accettare una richiesta perché la codifica era sbagliata. Il paziente può risolvere questo facendo rinviare il codice corretto dal medico.

Altri motivi

Altri motivi per cui una richiesta sanitaria può essere negata, come delineato nelle polizze standard, includono: l'assicurato che non fornisce certificazione della condizione da un fornitore sanitario autorizzato; la polizza che non copre il servizio, come l'assistenza infermieristica domiciliare; o l'assicurato che non ha lo status di dipendente a tempo pieno.