Salute e malattia
I piani a gestione gestita sono piani sanitari che contrattano fornitori sanitari locali che accettano di fornire sconti ai membri o prezzi favorevoli in cambio di flusso referenze. Generalmente, i membri devono andare a questi fornitori contrattati per ricevere servizi non d'urgenza. I premi sono generalmente più bassi per piani a gestione gestita che per altri tipi offrendo benefici simili, ma l'accesso alle cure è generalmente limitato alla lista approvata di fornitori.
Ci sono tre tipi base di organizzazioni a gestione gestita: Health Maintenance Organizations (HMO), Preferred Provider Organizations (PPO), e Point of Service (POS). Tutti contrattano un numero limitato di fornitori nell'area di servizio. L'elenco fornitori contrattati è la "rete". I piani a gestione gestita tendono a enfatizzare accesso a servizi cure preventive.
Il Congresso passò l'Health Maintenance Organization Act nel 1973 che sovvenzionò costi avvio per imprese a gestione gestita e richiese a compagnie con 25+ dipendenti che offrivano assicurazione tradizionale di offrire anche un piano HMO qualificato. Questo requisito scadde nel 1995, ma per allora HMO e altre organizzazioni a gestione gestita erano ben consolidate nel mercato lavorativo.
Le reti preferred provider contrattano una rete specifica di fornitori, ma non richiedono tipicamente referral da PCP per coprire visite a specialisti. Forniscono copertura per servizi "fuori rete" ma a tassi ridotti. Es: visite fuori rete possono richiedere copay elevati (tariffe fisse per visita) o richiedere al membro di pagare percentuale maggiore dei costi a carico.
Gli HMO richiedono ai membri di selezionare un primary care physician (PCP). Il PCP funge da "gatekeeper" alla rete. Eccetto emergenze, tutte visite e servizi coperti a specialisti richiedono prima referral dal PCP. In pratica, queste restrizioni controllano efficacemente i costi. Gli HMO hanno frequentemente i premi più bassi per un dato livello di servizi coperti rispetto ad altri piani privati.
I piani POS incoraggiano l'uso di un PCP, ma non lo richiedono. Visite a specialisti sono coperte, ma paghi meno a carico se prima ottieni referral da PCP. In un senso, combinano approccio HMO e PPO.
I piani a gestione gestita — specialmente HMO — hanno subito critiche da gruppi consumatori per restrizione accesso a cure medicalmente necessarie. Critiche: conflitto percepito tra profitto e qualità cure, terminazione amministrativa relazioni medico-paziente, percezione tempo contatto paziente ridotto. Secondo dati Henry J. Kaiser Foundation, membri piani a gestione gestita valutano i loro piani più bassi di piani tradizionali.
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