Comprendere i Benefici Assicurazione Sanitaria: Guida Completa

Senza una comprensione di base di come funzionano i benefici assicurativi sanitari, scegliere un piano appropriato diventa estremamente difficile. Di fronte a così tante opzioni e caratteristiche di piano, scegliere il migliore richiede almeno una minima comprensione delle differenze tra le principali caratteristiche della polizza. Familiarizzando con varie opzioni di piano medico, riducete le possibilità di comprare una polizza inappropriata o inefficace.

Sottoscritto Medicamente vs. Emissione Garantita

Nella maggior parte degli stati, i premi per i piani assicurativi sanitari variano basati sull'estensione del trattamento medico che avete ricevuto in passato e che vi aspettate di ricevere nel futuro prevedibile. Le persone in condizioni fisiche più povere che inevitabilmente richiederanno trattamenti e servizi pagheranno di più per la copertura delle persone in condizioni fisiche superiori. Tuttavia, alcuni stati hanno vietato la sottoscrizione medica come metodo permesso per determinare l'idoneità e i tassi di premio assicurativo sanitario. Le polizze disponibili senza sottoscrizione medica sono chiamate piani a Emissione Garantita e tipicamente hanno tassi più alti a causa della potenziale responsabilità finanziaria aumentata affrontata dal vettore.

HMO vs. PPO

I due tipi più comuni di piani assicurativi sanitari venduti negli Stati Uniti sono gli HMO (Health Maintenance Organization) e i PPO (Preferred Provider Plan). Questi piani rappresentano ogni estremità dello spettro della cura gestita. I piani HMO richiedono ai membri coperti di cercare e ricevere tutti i servizi medici da medici e strutture all'interno di una rete stabilita di fornitori partecipanti. Il pagamento per qualsiasi trattamento reso da un fornitore non attualmente contrattato con la compagnia assicurativa diventa interamente responsabilità del paziente. I piani PPO, d'altra parte, contengono disposizioni che permettono ai membri di ricevere trattamento da fornitori non in rete, ma a livelli di beneficio ben al di sotto di quelli per servizi forniti da fornitori in-network.

Co-Pay vs. Franchigia

L'importo che dovete pagare a un medico per una visita ambulatoriale standard è chiamato co-pay, e molti piani assicurativi sanitari richiedono co-pay più alti per visite a specialisti. Indipendentemente dal costo totale effettivo della vostra visita, il vettore assicurativo assume responsabilità per il saldo sopra il co-pay. Le franchigie sono simili ai co-pay solo in quanto entrambi significano spese out-of-pocket per membri del piano coperto. Di solito, le franchigie si applicano solo a servizi medici resi fuori da una visita ambulatoriale ordinaria, come procedure chirurgiche o ricovero ospedaliero. La franchigia è una somma pre-determinata che dovete pagare verso il costo del vostro trattamento prima che il vettore assicurativo contribuisca con la loro porzione. Le franchigie variano da diverse centinaia a diverse migliaia di dollari e possono impattare significativamente il premio della polizza assicurativa sanitaria.

Con Cancello vs. Senza Cancello

La flessibilità dei membri di visitare liberamente fornitori diversi dal loro medico di famiglia generale è spesso un problema importante. Il tipo specifico di piano assicurativo sanitario che acquistate determina il processo che dovete seguire riguardo alla ricerca di consultazioni da medici diversi dal vostro medico di famiglia. Gli HMO richiedono ai membri di ottenere rinvii dai medici di famiglia prima che il permesso sia concesso per visite specialistiche. I piani PPO, d'altra parte, permettono ai membri di organizzare appuntamenti a loro discrezione. Il concetto del sistema di rinvio è comunemente descritto come un cancello che chiude i pazienti dentro un regno pre-scelto di fornitori.

In-Network vs. Out-of-Network

La stragrande maggioranza dei piani assicurativi sanitari venduti negli Stati Uniti oggi lavora su una piattaforma di cura gestita che comprende reti di medici e strutture che hanno precedentemente negoziato tariffe di servizio con il vettore assicurativo. Poiché i vettori hanno già negoziato tariffe con questi fornitori, esortano i membri coperti a cercare trattamento solo all'interno della rete per ridurre la probabilità di pagamenti di benefici più alti. Qualsiasi medico contrattato con il vettore assicurativo per accettare tariffe pre-determinate, o che ha fatto accordi simili con la compagnia, è "in-network". Fornitori che non hanno negoziato con o accettato contratti da vettori assicurativi sono "out-of-network". Alcuni piani sanitari semplicemente si rifiutano di pagare per trattamenti forniti da professionisti non in rete, mentre altri piani contribuiranno.