Gestire i Rifiuti dell'Assicurazione Sanitaria: Guida Passo-Passo

La decisione iniziale che la compagnia assicurativa sanitaria prende sulla vostra cura non è sempre definitiva. Come membro di un piano sanitario, avete il diritto di fare appello contro qualsiasi determinazione. I rifiuti dell'assicurazione sanitaria avvengono per servizi già erogati o servizi richiesti durante il processo di pre-autorizzazione. A seconda del piano sanitario e se i servizi sono già avvenuti, ricevete una spiegazione dei benefici e/o una lettera di rifiuto dalla compagnia assicurativa sanitaria sulla decisione. Avete l'opportunità di combattere il rifiuto dell'assicurazione sanitaria attraverso un processo di appello o arbitrato.

Istruzioni

1. Trovate informazioni sul processo di appello del vostro piano assicurativo sanitario. Le informazioni sull'appello possono essere situate sul sito web del piano sanitario, sulla vostra dichiarazione di spiegazione dei benefici, una lettera di rifiuto dei servizi o nella descrizione del piano riassuntiva del vostro piano.

2. Esaminate la dichiarazione di spiegazione dei benefici o la lettera di rifiuto per il motivo del rifiuto. Notate se il rifiuto è per un motivo medico, come mancanza di necessità medica, o per uno amministrativo, come mancata ottenimento della pre-autorizzazione per il servizio. Se il rifiuto è perché il servizio è escluso, come la chirurgia estetica, potreste avere difficoltà a vincere un appello.

3. Chiamate tutti i medici e professionisti sanitari che sono stati coinvolti nella vostra cura o nella decisione per il trattamento. Chiedete loro di scrivere una lettera al piano sanitario, spiegando perché, medicalmente, dovreste ricevere la cura. Raccogliete le vostre cartelle cliniche e qualsiasi corrispondenza con il piano sanitario.

4. Presentate un appello della decisione rifiutata chiamando il vostro piano sanitario o presentando l'appello per iscritto. Un rappresentante legale può presentare per voi. L'invio di qualsiasi documentazione di supporto, come le lettere del medico, le vostre cartelle cliniche e la corrispondenza precedente con il piano sanitario, può aiutare il vostro caso.

5. Presentate livelli aggiuntivi di appello se il primo appello viene respinto. I piani sanitari spesso hanno più di un livello di appello interno. Un livello di appello esterno e finale è disponibile dopo aver completato i livelli interni. Imposto dalla legge federale, l'appello esterno è completato da revisori terzi imparziali.

6. Chiamate e chiedete al vostro piano sanitario se hanno un processo di arbitrato. Questo è un incontro unico tra voi, il piano sanitario e un arbitro imparziale. L'arbitro ascolta entrambe le parti e rende una decisione vincolante che non può essere appellata o ascoltata in un tribunale.