Capire la copertura assicurativa sanitaria: cosa è coperto?

È molto importante capire la tua copertura assicurativa sanitaria. Molti partecipanti a piani sanitari pagano l'assicurazione senza una conoscenza approfondita di cosa la polizza pagherà in caso di sinistro o emergenza medica. Alcune polizze forniscono copertura completa, altre poca o nessuna copertura per cure essenziali per mantenere uno stile di vita sano.

Piani a gestione integrata (Managed Care)

• L'assicurazione sanitaria a gestione integrata fornisce ai partecipanti accesso a una rete di fornitori a tariffe scontate. Fornitori comuni includono Health Maintenance Organizations (HMO) e Preferred Provider Organizations (PPO). I partecipanti scelgono il professionista e la struttura, ricevendo costi inferiori scegliendo professionisti nella rete specificata.
• I piani a gestione integrata forniscono vari servizi: cure mediche e ospedaliere, inclusi interventi in regime di ricovero e ambulatoriale; trattamenti per malattie e servizi diagnostici (radiografie, mammografie); cure preventive, d'emergenza e riabilitative.
• Nonostante livelli completi di cura, i piani a gestione integrata hanno restrizioni: non coprono trattamenti medici alternativi (agopuntura, ipnoterapia, naturopatia); escludono procedure cosmetiche; non includono forniture mediche (batterie, misuratori pressione); né test per infertilità o genetici. Chi richiede test o cure specializzate deve pagare di tasca propria.

Piani di indennizzo limitato

• I piani di indennizzo sanitario forniscono benefici limitati rispetto ai piani a gestione integrata. Offrono solo cure base ed essenziali. Generalmente non coprono farmaci da prescrizione, maternità, cure preventive, o trattamenti come chemioterapia. Per un prezzo fisso, i partecipanti possono scegliere un fornitore. Il partecipante o il fornitore viene rimborsato per i servizi. I piani di indennizzo impongono spesso restrizioni o autorizzazione preventiva per cure ospedaliere o altri servizi ad alto costo.

Condizioni preesistenti

• La maggior parte dei piani assicurativi individuali non copre condizioni preesistenti. Una condizione preesistente è una malattia che ha colpito l'individuo prima di ricevere copertura. Esempio: se un partecipante ha avuto diagnosi o trattamento per cancro, diabete o asma prima dell'assicurazione, ha una condizione preesistente. La maggior parte delle polizze copre per altre questioni ma esclude specificamente la condizione cronica. La gravidanza non è automaticamente coperta ma può essere aggiunta con premio extra in alcuni piani. Cure ginecologiche generali (pap test, esami pelvici) richiedono premio aggiuntivo.

Prevenzione/Soluzione

• Il modo migliore per assicurare che tu e la tua famiglia siate coperti per le esigenze sanitarie è informarsi su inclusioni ed esclusioni del piano. La maggior parte delle polizze contiene gergo assicurativo complesso difficile da capire. Chiedi aiuto a un professionista assicurativo sanitario autorizzato ed esperto per tradurre i termini e spiegare esattamente per cosa stai pagando. Anche se i premi sono relativamente costosi, prendi decisioni basate sulle esigenze della famiglia, non sul costo. Questo garantirà la copertura adeguata quando presenterai un sinistro.