HMO vs POS: comprendere le opzioni sanitarie

Le organizzazioni per il mantenimento della salute (HMO) e i piani Point of Service (POS) sono due dei tre tipi di polizze sanitarie gestite; l'altro è la Preferred Provider Organization (PPO). HMO e POS presentano diverse somiglianze: entrambi utilizzano reti di fornitori e medici di base (PCP) per gestire i costi. Tuttavia, chi cerca un'assicurazione sceglie gli HMO per i bassi costi a carico del paziente, mentre altri preferiscono i POS per la flessibilità e il controllo sulle opzioni mediche.

Fatti sui piani

I tre piani gestiti forniscono reti di fornitori: gruppi di medici nelle aree geografiche degli iscritti che offrono servizi a tariffe scontate. I membri ottengono benefici maggiori utilizzando questi servizi, pagando meno di tasca propria. Gli iscritti a HMO e ad alcuni POS non pagano franchigie e hanno solo piccoli copay per visite in rete. Gli HMO sono più diffusi dei POS: nel 2010, oltre 135 milioni di persone erano coperte da piani gestiti negli USA; 66 milioni avevano piani HMO e 8,8 milioni piani POS, secondo dati MCOL dal Dipartimento del Lavoro USA.

Utilizzo del medico di base (PCP)

Alcuni POS e tutti gli HMO richiedono di scegliere un PCP dalla rete. I PCP fungono da "guardiani": coordinano le cure più costo-efficaci, negando servizi ritenuti non necessari e indirizzando a specialisti per cure essenziali. Ottenendo referral dal PCP, i membri pagano poco o nulla per le visite specialistiche.

Flessibilità e scelta dei medici

Gli HMO impongono le maggiori restrizioni: i membri devono restare in rete e serve un referral del PCP per uscire. I membri POS possono restare in rete o uscirne mantenendo una copertura (seppur ridotta). Inoltre, i membri POS con PCP non necessitano referral per cure fuori rete e l'assicuratore copre parte delle spese.

Fuori rete

Gli iscritti HMO pagano interamente le spese per visite fuori rete (l'assicuratore non copre), salvo referral del PCP o emergenze. I membri POS mantengono una copertura parziale, ma possono dover sostenere fino al 40% dei costi per servizi fuori rete. Alcuni piani POS limitano le spese massime a carico del paziente: es. 2.400 $/anno per individui, 4.000 $/anno per famiglie.