Capire i Rifiuti di Copertura Sanitaria: Cause e Cosa Fare

Se avete un'assicurazione sanitaria, il rifiuto della copertura può verificarsi quando si richiedono servizi o a livello di pagamento dei rimborsi. Se non avete un'assicurazione sanitaria, il rifiuto può essere a livello di polizza, per cui la compagnia assicurativa vi nega una polizza sanitaria individuale.

Rifiuto di Copertura

I piani assicurativi individuali possono negare la copertura a una persona e alla sua famiglia. La maggior parte dei rifiuti è dovuta a condizioni preesistenti. Quando si richiede la copertura, dovete completare una domanda rivelando eventuali condizioni di salute note. Se non elencate queste condizioni ma richiedete il rimborso per servizi legati a una condizione preesistente dopo che il piano è in vigore, l'assicuratore può negare il pagamento di quei servizi. Gli assicuratori sanitari possono permettere la copertura per condizioni preesistenti, come cancro o gravidanza, due condizioni mediche che spesso causano il rifiuto della copertura individuale, a un costo aggiuntivo.

Rifiuti per Necessità Medica

Certi servizi richiedono preautorizzazione da parte della compagnia assicurativa, come visite specialistiche, ricoveri, interventi chirurgici, test diagnostici e trattamenti per salute comportamentale e abuso di sostanze. I revisori del piano sanitario possono negare le richieste di servizi ritenuti medicalmente non necessari, utilizzando criteri di necessità medica stabiliti.

Rifiuti Amministrativi

Gli assicuratori sanitari emettono anche rifiuti amministrativi di servizi o rimborsi. Un motivo è "esclusione dei benefici", in cui un servizio non è coperto dal piano sanitario. Ad esempio, quando si riceve un rimborso o una richiesta per servizi di infertilità quando l'infertilità non è un beneficio coperto per l'iscritto, viene emesso un rifiuto. Un altro motivo di rifiuto amministrativo è "esaurimento dei benefici", in cui l'iscritto ha raggiunto il limite del suo beneficio. Ad esempio, se il numero consentito di visite di fisioterapia è 30, qualsiasi rimborso o richiesta oltre 30 verrà negato.

Fare Ricorso contro un Rifiuto

Quando un piano sanitario emette un rifiuto di cure o rimborsi, avete il diritto di fare ricorso contro la decisione. Tutti i piani sanitari offrono almeno un'opportunità di ricorso. Potete fare ricorso chiamando o scrivendo al piano sanitario e richiedendo un'altra revisione della decisione di rifiuto, o facendo ricorso tramite il vostro fornitore sanitario o un rappresentante legale. Alcuni assicuratori offrono diversi livelli di ricorso, incluse rivalutazioni dei rifiuti da parte di revisori non dipendenti dal piano sanitario.