Capire l'Assicurazione Sanitaria: Differenze tra Piani PPO e HMO

I piani di assicurazione sanitaria a gestione integrata (managed care) e i piani medici tradizionali differiscono ampiamente tra loro. Due tipi comuni di piani a gestione integrata sono le organizzazioni di fornitori preferenziali (PPO) e le organizzazioni per il mantenimento della salute (HMO). In termini di utilizzo, i piani tradizionali offrono solitamente la massima flessibilità all'iscritto ma costano di più. I piani PPO offrono risparmi rispetto ai piani tradizionali mantenendo una certa flessibilità. I piani HMO limitano tipicamente la flessibilità e i costi a carico del paziente.

Scelta del Fornitore

Con i piani a gestione integrata, solitamente si ha una scelta più limitata di fornitori sanitari rispetto a un piano medico tradizionale. Con un piano medico tradizionale, potete solitamente scegliere i vostri fornitori. Con un piano PPO a gestione integrata, potete generalmente scegliere tra i membri di una rete partecipante di fornitori e ospedali e ricevere una tariffa preferenziale. Potete utilizzare un fornitore fuori dalla rete preferenziale, ma potreste perdere la tariffa preferenziale. Con un HMO, siete solitamente limitati a vedere un fornitore primario che fornisce rinvii, se necessari, ad altri fornitori HMO partecipanti. Se volete vedere un fornitore fuori dal vostro HMO, probabilmente dovrete pagare di tasca vostra.

Come Vengono Compensati i Fornitori

Con l'assicurazione medica tradizionale, pagate la quota dei costi del fornitore designata come vostra compartecipazione. Potreste anche pagare un importo di franchigia prima che inizi la copertura assicurativa. E se l'importo che il fornitore addebita è superiore a ciò che la compagnia assicurativa considera ragionevole e consuetudinario, potreste pagare anche quella differenza. Con molti piani a gestione integrata, il fornitore è compensato in modo molto diverso dall'approccio assicurativo tradizionale. Il fornitore può ricevere una tariffa basata su commissioni negoziate tra il fornitore e il piano a gestione integrata per un periodo contrattuale. Il fornitore può anche ricevere una tariffa fissa per ogni paziente nel piano, o una tariffa pre-negoziata per servizi specifici.

Restrizioni Geografiche per i Pazienti

Con un piano assicurativo medico tradizionale, la vostra copertura è probabilmente limitata solo da fornitori all'interno di un ampio confine geografico come gli Stati Uniti. Con un piano a gestione integrata come un HMO, dovete solitamente limitare i vostri fornitori medici a un'area geografica molto specifica che coincide con l'area di servizio dell'HMO. Con un PPO, le restrizioni geografiche sono probabilmente le stesse o leggermente meno severe rispetto a un HMO. Ad esempio, alcuni PPO possono permettere agli iscritti di visitare fornitori in-network mentre il membro è in vacanza in un altro stato, a condizione che fornitori e ospedali della rete PPO siano attivi e disponibili in quello stato.

Ruolo del Rinvio dal Fornitore Primario

Se un fornitore in un piano tradizionale raccomanda a un paziente di vedere uno specialista, lo specialista viene visto su base fee-for-service. Con un piano HMO, il Medico di Base o Fornitore di Cure Primarie (PCP) fornisce un rinvio a uno specialista affiliato HMO. Il rinvio è solitamente l'unico modo in cui il paziente riceve cure specialistiche nei termini del sistema assicurativo HMO. Un PPO è simile. Il fornitore della rete preferenziale rinvia il paziente a un altro specialista partecipante nella rete preferenziale e i benefici coperti vengono erogati solo in questo modo.