Navigare la copertura assicurativa per trattamenti sperimentali

Normalmente i piani assicurativi coprono la maggior parte delle cure preventive, inclusi gli screening per le malattie. Nella maggior parte dei casi, l'assicurazione paga il trattamento delle malattie, tranne quando un piano esclude specificamente la copertura per una condizione preesistente. Sebbene i piani assicurativi tradizionalmente non siano disposti a pagare trattamenti medici sperimentali, con i progressi della ricerca medica la situazione sta lentamente cambiando.

Negazione del trattamento

• Sebbene gli studi clinici e i trattamenti sperimentali possano aumentare la durata e la qualità della vita, le compagnie assicurative spesso rifiutano di pagare procedure mediche costose e non collaudate. Con l'evoluzione costante di nuove terapie, gli assicuratori cercano modi per contenere i costi crescenti; di conseguenza, i trattamenti sperimentali sono spesso tra le prime spese negate.

Linee guida assicurative

• Nonostante la ricerca renda i trattamenti sperimentali più comuni, poche compagnie li coprono. È essenziale leggere i dettagli del proprio piano: ogni assicuratore ha linee guida diverse su cosa copre. Alcuni piani possono coprire parzialmente un trattamento o farmaco che un altro piano non copre affatto. In circostanze eccezionali, se dimostri all'assicuratore che un trattamento sperimentale è efficace nel tuo caso specifico, la compagnia potrebbe pagarlo.

Fattori essenziali

• Nel decidere se un trattamento è sperimentale, l'assicuratore considera alcuni fattori: mancanza di trattamenti alternativi, ricerca pubblicata sulla sicurezza ed efficacia, durata della prescrizione, approvazione FDA, valutazione dei protocolli di ricerca e se il trattamento è un ultimo tentativo per salvare la vita.

Accordo Texas-Aetna

• Una delle disposizioni principali dell'accordo Texas-Aetna è stata l'estensione della copertura per i trattamenti sperimentali. L'accordo ha portato a una riforma del managed care aggiungendo il Texas alle giurisdizioni che richiedono agli assicuratori di pagare talvolta per trattamenti sperimentali. Per ottenere la copertura, il medico deve certificare che i trattamenti standard hanno fallito e non si prevede che abbiano successo, e deve esserci evidenza scientifica che il trattamento sperimentale abbia una ragionevole possibilità di successo, supportata da letteratura peer-reviewed.