Capire gli Aggiustamenti Contrattuali nella Fatturazione Assicurazione Sanitaria

L'aggiustamento contrattuale è una frase comune nell'assicurazione sanitaria quando un assicurato è coperto da un piano individuale o di gruppo che coinvolge una rete di fornitori contrattualizzati dall'assicuratore. Gli aggiustamenti contrattuali generalmente riducono l'importo della tariffa del servizio, riducendo così l'importo dovuto sul reclamo.

Reti Assicurative

Reti assicurative come HMO (Health Maintenance Organization) e PPO (Preferred Provider Organization) sono diventate sempre più comuni all'inizio del XXI secolo. Molte persone sono coperte da piani di gruppo parte di queste reti. La rete consiste di tre parti nel processo assicurativo: l'assicuratore, l'assicurato e i fornitori. Ogni partecipante generalmente beneficia dall'accordo di rete stabilito.

Contratti

Proprio come assicuratore e assicurato stabiliscono un contratto per cui l'assicuratore promette certi pagamenti in cambio di premi, anche assicuratore e fornitori hanno un accordo contrattuale. I fornitori partecipanti accettano tipicamente di entrare in una rete assicurativa in cambio di tariffe contrattualmente concordate per certi servizi. I fornitori ritengono che l'accesso più ampio ai membri valga le tariffe contrattate.

Aggiustamenti

In molte reti, i membri assicurati non sono direttamente coinvolti nel processo di reclamo. Se il membro riceve un servizio coperto dal piano, il fornitore di solito fattura l'assicuratore e addebita solo il copay e/o la coassicurazione dovuti. Il fornitore solitamente presenta la fattura alla sua tariffa standard. Assumendo che il servizio sia coperto dal contratto assicurativo, l'assicuratore processa il reclamo alla tariffa concordata. L'importo ridotto tra la fattura del fornitore e la tariffa contrattuale è scontato e chiamato aggiustamento contrattuale.

Ulteriori Approfondimenti

In generale, l'aggiustamento contrattuale denota semplicemente l'importo di riduzione della tariffa del fornitore basato sul contratto. Alcuni fornitori preferiscono evitare certe reti per applicare le proprie tariffe. Questo di solito significa riduzione del bacino pazienti, poiché le reti sono progettate per motivare finanziariamente i membri a usare fornitori in rete. I fornitori in rete non dovrebbero fatturare ai pazienti l'importo dell'aggiustamento contrattuale, solo franchigie contrattuali, copay, coassicurazioni e importi per servizi non coperti.