Ricorsi ERISA per Benefici Negati: Cosa Fare e Come Funziona

Cos'è l'ERISA?

L'Employee Retirement Income Security Act del 1974 (ERISA) regola l'amministrazione dei piani di benefit per i dipendenti. Parte di questa amministrazione riguarda le richieste di benefit e le decisioni che gli amministratori del piano devono prendere. Se la tua richiesta di benefit viene negata, l'ERISA prevede una struttura di ricorso attraverso la quale l'amministratore del piano può rivedere la propria decisione.

L'ERISA è stato promulgato per proteggere i partecipanti ai piani di benefit stabilendo standard minimi. Esiste una tensione naturale nella struttura ERISA perché i datori di lavoro sponsorizzano volontariamente i piani, ma i partecipanti hanno bisogno di protezione. Per evitare che i datori di lavoro neghino arbitrariamente le richieste, una delle principali tutele che l'ERISA offre ai partecipanti è lo schema di amministrazione delle richieste, che prevede tempistiche e scadenze entro le quali gli amministratori devono decidere sulle richieste e garantisce che i termini del piano siano rispettati da tutte le parti.

Amministrazione delle Richieste ERISA

L'ERISA richiede che ogni piano stabilisca e mantenga procedure ragionevoli per la gestione delle richieste di benefit e che tali procedure non ostacolino indebitamente l'avvio o l'elaborazione delle richieste. Le richieste devono essere presentate conformemente ai termini del piano e il richiedente deve essere informato il prima possibile, ma non oltre cinque giorni, se la richiesta non segue le procedure corrette. Altrimenti, un amministratore del piano deve notificare al partecipante la decisione sul benefit entro un periodo ragionevole, ma non oltre 90 giorni dal ricevimento della richiesta, a meno che circostanze speciali non richiedano una proroga. La determinazione del benefit deve essere scritta in modo comprensibile per il partecipante medio. Deve spiegare il motivo specifico per cui la richiesta è stata negata e includere un riferimento alla specifica disposizione del piano su cui si basa la determinazione. Inoltre, la lettera di determinazione deve descrivere eventuali materiali o informazioni aggiuntive necessarie per avere una richiesta di benefit di successo.

Ricorsi ai sensi dell'ERISA

I ricorsi devono garantire al partecipante una revisione completa ed equa. Di conseguenza, i partecipanti devono avere almeno 180 giorni dal ricevimento della notifica di una determinazione avversa per presentare ricorso. Questo livello di revisione terrà conto di tutti i commenti, documenti e altri materiali presentati dal richiedente. Durante il ricorso, verrà consultato un esperto che non ha partecipato alla revisione iniziale. La revisione non darà alcun peso alla revisione iniziale. Generalmente, le decisioni di ricorso devono essere comunicate al partecipante non oltre 60 giorni dal ricevimento della richiesta di ricorso.

Motivi per una Revisione della Negazione

I cambiamenti di negazione a livello di ricorso tendono a verificarsi per diversi motivi. Se il partecipante non ha seguito le procedure corrette del piano, potrebbe ripresentare la richiesta ed è probabile che la negazione venga revocata. Se un partecipante può dimostrare che il piano supporta la sua richiesta e che è stato commesso un errore durante la revisione iniziale, ciò spesso porta a un esito positivo del ricorso. In secondo luogo, se è possibile fornire prove mediche che mancavano nella revisione iniziale, questo cambierà spesso l'opinione dei revisori.