Carenza di magnesio e sistema nervoso: ipereccitabilità, sintomi, diagnosi e trattamento

Il magnesio è il principale freno fisiologico dell'eccitabilità neuronale e neuromuscolare. La sua carenza (ipomagnesiemia, Mg sierico <0,75 mmol/L) rimuove questo freno, causando un quadro di ipereccitabilità periferica e centrale.

Fisiopatologia: Mg2+ come "guardiano" dei canali ionici

• Blocco canali Ca2+ voltaggio-dipendenti (N, P/Q, L-type) presinaptici → ↓ ingresso Ca2+ → ↓ rilascio neurotrasmettitori eccitatori (glutammato, ACh, noradrenalina).
• Antagonismo recettori NMDA (sito Mg2+ voltaggio-dipendente) → previene eccitotossicità da glutammato.
• Attivazione recettori GABA-A (modulazione allosterica) → ↑ inibizione Cl--dipendente.
• Regolazione canali K+ (Kir, Kv) → stabilizza potenziale di riposo, accorcia ripolarizzazione.
• Na+/K+-ATPasi (Mg-ATP dipendente) → mantiene gradienti Na+/K+.

Risultato netto: Mg fisiologico = stabilità, inibizione, neuroprotezione. Mg basso = ipereccitabilità, convulsività, neurodegenerazione.

Quadro clinico dell'ipomagnesiemia sintomatica (Mg <0,5-0,7 mmol/L)

Sistema	Manifestazioni
Neuromuscolare periferico	Tremore, fascicolazioni, crampi, tetania (segno Trousseau/Chvostek positivi), debolezza, rabdomiolisi (raro), atassia.
Sistema nervoso centrale	Irritabilità, ansia, insonnia, confusione, disorientamento, allucinazioni, convulsioni (tonico-cloniche, focali), stato di male epilettico refrattario.
Autonomico	Tachicardia, ipertensione/labile, iperidrosi, aritmie (FA, TV, Torsioni), instabilità termica.
Associazioni frequenti	Ipocalcemia (Mg necessario per secrezione/azione PTH), Ipokaliemia (Mg per Na/K-ATPasi, canali ROMK), Alcalosi metabolica.

Cause principali (riepilogo)

• Ridotto assorbimento GI: Malnutrizione, alcol, celiachia, Crohn, resezione ileale, PPI cronici, diarrea cronica.
• Eccessiva escrezione renale: Diuretici (ansa, tiazidici), cisplatino, aminoglicosidi, anfotericina, ciclosporina, diabete (glicosuria), ipercalcemia, iperaldosteronismo, sindromi tubulari (Gitelman, Bartter).
• Redistribuzione: Insulinoterapia (chetoacidosi, rialimentazione), alcalosi, trasfusione massiva (citrato).

Diagnosi

1. Mg sierico (screening). Limite: insensibile a carenza tissutale (1% totale).
2. Mg eritrocitario / mononuclear cells: migliore correlazione con Mg intracellulare/tissutale.
3. Test carico EV (gold standard funzionale): 0,2 mmol/kg MgSO4 EV 4h → raccolta urine 24h. Ritenzione >20% = carenza tissutale.
4. Contesto: K+, Ca2+, fosfato, funzionalità renale, farmaci, ECG (QT lungo, T piatte/inverse, aritmie).

Trattamento

Gravità	Mg sierico	Terapia	Monitoraggio
Lieve / Asintomatica	0,5-0,75 mmol/L	Orale: Glicinato/Bisglicinato 300-400 mg Mg elementare/die (frazionato). Dieta ricca Mg.	Mg sierico/eritrocitario a 1-2 sett. Sintomi.
Moderata / Sintomatica	0,3-0,5 mmol/L	Orale alto dosaggio (400-600 mg/die) ± EV singola dose 1-2 g MgSO4 (2-4 g sale) in 1-2h se tollerato.	Mg sierico q6-12h, ECG, riflessi, diuresi.
Severa / Critica (convulsioni, aritmie, tetania, arresto)	<0,3 mmol/L	EV obbligatorio: MgSO4 2-4 g (10-20 ml 20%) in 15-30 min → infusione continua 1-2 g/h. Target 0,8-1,2 mmol/L. Corregge K+/Ca2+ contemporaneamente.	UTIC/UTIR: ECG cont., Mg q2-4h, riflessi q30', PA/FC/FR q15', diuresi, K+/Ca2+ q4-6h. Antidoto Ca gluconato pronto.

Precauzioni critiche EV

• Insufficienza renale (GFR <30): ridurre dose 50-75%, monitoraggio stretto, pronta dialisi.
• Blocco AV II/III grado, miocardiopatia severa: evitare o estrema cautela.
• Miastenia gravis: rischio crisi miastenia.
• Associazione con bloccanti neuromuscolari (potenziazione), nifedipina (ipotensione severa), digitalici (blocco AV).

Prevenzione a lungo termine

Identificare e trattare causa base (es. sospendere PPI se possibile, cambiare diuretico, trattare celiachia, controllare diabete). Dieta ricca Mg cronica. Supplementazione orale di mantenimento (200-300 mg/die glicinato) se fattori rischio persistenti.