Fuoco di Sant'Antonio (Herpes Zoster) ai piedi: sintomi, trattamento, complicanze e prevenzione
L'herpes zoster (HZ) è la riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) latente nei gangli dorsali delle radici spinali. Il dermatomero interessato determina la localizzazione. L'HZ ai piedi (dermatomeri L4-S2) è raro (<5% casi) ma comporta rischi specifici per la mobilità e complicanze infettive.
Fattori di rischio
- Età >50 anni (incidenza raddoppia ogni decennio >50). >50% casi in >60 anni.
- Immunosoppressione: HIV, trapianto, chemioterapia, corticosteroidi alto dosaggio, biologici, malignità ematologiche.
- Stress fisico/psicologico severo, trauma locale.
- Pregressa varicella (98% adulti USA).
Quadro clinico HZ piedi
- Prodromo (1-5gg): dolore neuropatico (bruciore, lancinante, costrittivo), parestesia, ipersensibilità (allodinia), prurito in area dermatomerica piede/caviglia/gamba. Febbre bassa, malessere.
- Fase eruttiva: eritema → vescicole su base eritematosa (a grappolo, "gocce di rugiada") → pustole → croste. Dolore severo. Durata 2-4 settimane.
- Guarigione: croste cadono, iperpigmentazione/ipopigmentazione residua, cicatrici se infezione secondaria/profonda.
Complicanze specifiche sede piede
- Infezione batterica secondaria (comune): rottura vescicole + carico batterico cute/scarpe/calzini + edema dipendente + neuropatia diabetica/vasculopatia periferica frequente in anziani → cellulite, ascesso, osteomielite, sepsi. Prevenzione: scarpe aperte/ampie, calze non compressive, igiene rigorosa, elevazione arto, non grattare.
- Nevralgia post-erpetica (PHN): dolore >90-120gg dopo guarigione lesioni. Incidenza ↑ con età (>60aa: 10-18%), dolore prodromico severo, estensione eruzione, immunosoppressione. Piede: dolore da carico, difficoltà cammino, sonno.
- Paresi motoria (zoster paresis): coinvolgimento radici motorie anteriori (L5/S1) → foot drop, debolezza dorsiflessione/eversione. Recupero incompleto in 30-50%.
- Diffusione disseminata (immunodepressi): lesioni multiple dermatomeri non contigui, viscerite (polmonite, epatite, encefalite).
Trattamento (iniziare ENTRO 72h dall'esordio vescicole, IDEALMENTE <24h)
- Antivirali: Valaciclovir 1g 3×/die × 7gg (preferito: biodisponibilità > aciclovir), Famciclovir 500mg 3×/die × 7gg, Aciclovir 800mg 5×/die × 7gg. Riduce: durata eruzione, severità dolore acuto, incidenza PHN, disseminazione. In immunosoppressi: EV aciclovir 10mg/kg 8h × 7-14gg.
- Analgesia multimodale: WHO ladder. Paracetamolo + FANS (se no controindicazioni). Neuropatico: gabapentin (titolazione 300-3600mg/die) / pregabalin (75-300mg 2×/die). Oppioidi deboli (tramadolo, codeina) se severo. Topici: lidocaina 5% cerotto, capsaicina 0.075% crema (dopo guarigione croste). Triciclici (amitriptilina 10-50mg notte) se tollerati.
- Corticosteroidi: controversi. Prednisone 30-60mg/die × 7-10gg + taper SOLO se dolore severo / coinvolgimento cranico (Ramsay Hunt) / oftalmico. Non riducono incidenza PHN. Evita in diabetici non controllati/immunosoppressi.
- Cura locale: garze saline/Burow 1:20 15-20min 3-4×/die (essiccazione, debridement), antibiotico topico (mupirocina, acido fusidico) se sovrainfezione. Non bende occlusive.
- Antistaminici (cetirizina/loratadina) per prurito.
Prevenzione: Vaccinazione
- Shingrix (ricombinante adiuvato gE + AS01B): >90% efficacia HZ e PHN ≥50 anni. 2 dosi 2-6 mesi. Raccomandato TUTTI ≥50 anni (anche se pregresso HZ o Zostavax). Immunocompromessi ≥18 anni (scheda 2 dosi 1-2 mesi).
- Zostavax (vivo attenuato): non più commercializzato in Italia/UE/USA.
- Varivax (varicella): per adulti non immuni (no anamnesi varicella / sieronegativi).
Contagiosità
VZV da vescicole HZ → varicella in suscettibili (mai avuto varicella / non vaccinati). Non trasmette HZ direttamente. Isolamento: copri lesioni, igiene mani, evita contatto: neonati, gravide non immuni, immunodepressi. Fino a croste asciutte (~7-10gg).