Nausea post-commozione cerebrale: gestione, farmaci e ritorno all'attività

La nausea (e vomito) è sintomo frequente dopo commozione cerebrale (mTBI - mild Traumatic Brain Injury), presente nel 30-60% dei casi. Riflette disfunzione dei centri del vomito (tratto solitario, area postrema) e vie vestibolari/cerebellari da shear forces assiali/rotazionali.

Gestione immediata (prime 24-48 h)

• Riposo relativo cognitivo e fisico: no schermi, lettura, studio, sport, guida. Non buio totale/isolamento (peggiora outcome).
• Posizione: testata letto 30° se nausea in decubito
• Idratazione frazionata: sorsi acqua/elettroliti/gelo, evitare stomaco vuoto
• Dieta: leggera, fredda/tepid, poco odorosa (crackers, riso, banana, mela cotta)
• Ambiente: luce tenue, silenzio, temperatura fresca (fotofobia/fonofobia comuni)

Farmacoterapia

Scelta first-line: Dimenidrinato/Meclizina (profilo vestibolare) → Ondansetron se refrattario. Prescrizione medica obbligatoria.

Cosa EVITARE

• Alcol (peggiora neuroinfiammazione, interagisce farmaci)
• Caffeina eccessiva (ansia, tremore, sonno)
• Guida / macchinari / sport finché sintomatici
• Farmaci sedativi non necessari (benzodiazepine, oppiacei)
• Manovre Valsalva / sforzo Valsalva (↑ PIC)

Ritorno all'attività (protocollo graduale - Berlin Consensus 2016 / Amsterdam 2022)

1. Riposo relativo 24-48 h
2. Attività cognitiva leggera (15-30 min, stop se sintomi)
3. Attività fisica leggera (cammino, cyclette no resistenza, <70% FC max)
4. Esercizio sport-specifico no contatto
5. Allenamento contatto controllato (se sport contatto)
6. Ritorno competizione

Ogni step 24 h minimo, regressione se sintomi ricompaiono. Clearance medico obbligatorio per step 4-6.

Red flags: rivalutazione urgente / neuroimaging

• Vomito incoercibile / persistente >24 h
• Cefalea progressiva / resistente analgesici
• Sonnolenza progressiva / difficile risveglio
• Deficit focali (emiparesi, afasia, diplopia)
• Convulsioni
• Perdita liquido chiaro orecchio/naso (liquorrea)
• Ecchimosi periorbitali (occhiali procione) / mastoidee (Battle's sign) — frattura base cranio
• Peggioramento qualsiasi sintomo dopo miglioramento iniziale

Sindrome post-commozione persistente (PCS)

Sintomi >28 giorni (adulti) / >3 mesi (pediatrici). Approccio multidisciplinare: neurologo, fisiatra, neuropsicologo, fisioterapista vestibolare, psicoterapeuta (CBT). Farmaci: amitriptilina/nortriptilina (cefalea + sonno), gabapentinoidi (dolore neuropatico), melatonina (sonno), SSRI se comorbidità ansioso-depressiva.

Farmaco	Dosaggio adulto	Meccanismo	Note
Dimenidrinato (Travelgum®, Xamamina®)	50-100 mg PO/rettale q6-8h	Antistaminico H1 + anticolinergico (vestibolare)	Sonnolenza; no guida
Meclizina (Antivert®)	25-50 mg PO q12-24h	Antistaminico H1 vestibolo-selettivo	Meno sedazione
Ondansetron (Zofran®)	4-8 mg PO/ODT/EV q8h	Antagonista 5-HT₃ (centro vomito)	No sedazione; allunga QT (cautela)
Metoclopramide (Plasil®)	10 mg PO/EV q6-8h	Procinetico + antagonista D2/5-HT₃	Rischio discinesia, no <20 aa
Proclorperazina (Stemetil®)	5-10 mg PO/rettale/EV q6-8h	Antagonista D2 (area postrema)	Sedazione, effetti extrapiramidali