Vertigini da sdraiati: vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) e altre cause

La vertigine che compare o peggiora **sdraiati, girandosi nel letto, alzando la testa** è classicamente la **Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB / BPPV)**. È la causa più frequente di vertigine periferica. Altre cause richiedono diagnosi differenziale.

VPPB (BPPV): meccanismo e diagnosi

Fisiopatologia

Otoconìa (cristalli CaCO₃) si staccano dall'utricolo → migrano nei canali semicircolari (90% **canale posteriore**). Cambio posizione testa → gravità muove otoconìa nel canale → spostamento endolinfa → stimolazione anomala cupola → nistagmo + vertigine oggettiva.

Caratteristiche cliniche tipiche

• Vertigine oggettiva (sensazione ambiente gira)
• Breve: secondi - <1 minuto
• Scatenata da posizione: sdraiarsi, girarsi nel letto, alzarsi, chinarsi, guardare in alto ("vertigine da scaffale alto")
• Nistagmo: torsionale-verticale (geotropo), latenza 1-5 sec, si affatica a ripetizione
• Nausea/vomito frequenti durante crisi
• Assenza sintomi neurologici (udito, facciale, arti, parola normali)
• Età >60aa più colpiti. F>M. Spesso idiopatica; anche post-trauma, post-virale, post-chirurgia otologica, immobilizzazione prolungata.

Test diagnostico: Manovra di Dix-Hallpike

Paziente seduto → testa ruotata 45° lato testato → rapido sdraiamento supino con testa estesa 20-30° sotto piano lettino (appendenza). Osservare nistagmo (latenza, durata, direzione, affaticamento). Positivo = VPPB canale posteriore lato testato.

Trattamento: Manovre di riposizionamento (Epley, Semont, Lempert)

• Manovra di Epley (canale posteriore): sequenza 4 posizioni testa/corpo per guidare otoconìa da canale posteriore → utricolo. Efficacia >80% dopo 1 seduta. Ripetibile. Auto-Epley possibile a casa (istruzioni video affidabili).
• Manovra di Semont: alternativa rapida, simile efficacia.
• Canale orizzontale (10%): nistagmo orizzontale geotropo/ageotropo. Manovra di Lempert (rotolamento 360°) o Gufoni.
• Post-manovra: evitare posizioni provocanti 24-48h (dormire semiseduto, non lato affetto). Non serve collare cervicale.

Altre cause vertigine da sdraiati / posizione

1. Ipotensione ortostatica / disautonomia

• Vertigine / presincope **ALZANDOSI** (non sdraiandosi). Migliora sdraiati.
• Cause: farmaci (antipertensivi, diuretici, α-bloccanti, antidepressivi), disidratazione, neuropatia autonomica (diabete, Parkinson, MSA), allettamento.

2. Patologia vestibolare periferica non-VPPB

• Neuronite vestibolare: vertigine severa continua giorni (non posizionale), no ipoacusia.
• Malattia di Ménière: crisi vertigine 20min-12h + ipoacusia fluttuante + acufene + pienezza auricolare.
• Fistola perilinfatica: vertigine + ipoacusia da cambi pressione (Valsalva, tuffo, volo).

3. Vertigine centrale (tronco encefalo / cervelletto) - RED FLAGS

• Vertigine **non posizionale** o posizionale ma **nistagmo atipico** (verticale puro, cambiamento direzione con sguardo, non si affatica, non inibito da fissazione visiva)
• Sintomi neurologici associati: diplopia, disartria, disfagia, atassia, emiparesi, parestesie, segno Babinski
• Cause: ictus posteriore (PICA, AICA, SCA), sclerosi multipla, neoplasia, malformazione Chiari.
• HINTS exam (Head Impulse, Nistagmo, Test of Skew) in PS differenzia centrale vs periferica.

4. Emicrania vestibolare

• Vertigine posizionale/spontanea + cefalea / fotofobia / fonofobia / aura. Più comune donne 20-40aa. Diagnosi clinica (criteri Barany).

5. Patologia orecchio interno non specifica (idrope endolinfatica, degenerazione senile)

Quando andare in PRONTO SOCCORSO

• Vertigine + **qualsiasi segno neurologico** (diplopia, disartria, atassia, debolezza, parestesie facciali/arti)
• Vertigine + **cefalea "a tuono" (thunderclap)**
• Vertigine + **trauma cranico recente**
• Vertigine **continua >30-60 min** non posizionale (neuronite vs ictus)
• Nuova sordità improvvisa + vertigine (labirintite / ictus cocleare)

Gestione VPPB ricorrente

• Recidiva: 15-50% a 1 anno, 50% a 5 anni.
• Auto-trattamento domiciliare (manovra Epley/Semont imparata da fisioterapista vestibolare).
• Vitamina D: supplementazione se carente (↓ recidive in alcuni studi).
• Esercizi vestibolari (Cawthorne-Cooksey) per compensazione centrale.

La VPPB è benigna, curabile meccanicamente, ma invalidante. La diagnosi corretta (Dix-Hallpike) e la manovra di riposizionamento (Epley) risolvono la maggioranza dei casi in minuti. Escludere cause centrali se atipico.