Infezioni da Stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS): diagnosi, terapia antibiotica e gestione

Chi sono i CoNS

Stafilococchi coagulasi-negativi (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus, S. lugdunensis, ecc.) = flora cutanea/mucosa commensale ubiquitaria. Patogeni opportunisti: biofilm su dispositivi medici (cateteri, protesi valvolari, pacemaker, shunt ventricolo-peritoneali, artroprotesi, mesh, filler). Causano batteriemia, endocardite, osteomielite, infezioni ferite chirurgiche, peritonite (dialisi peritoneale), cheratite.

Resistenza intrinseca e acquisita

• >80% ceppi producono β-lattamasi → resistenti a penicilline (metacillina, ossacillina, nafcillina) e cefalosporine di I-II gen.
• Resistenza multi-farmaco (MDR) comune: eritromicina, clindamicina, fluorochinoloni, aminoglicosidi, TMP-SMX.
• Sensibilità conservata: Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid, Daptomicina, Ceftarolina, Tedizolid, Oritavancina, Dalbavancina. S. lugdunensis spesso sensibile a β-lattamasi-stabili (nafcillina) e fluorochinoloni.

Trattamento antibiotico per sindrome clinica

Terapia adiuvante

• Antipiretici: Paracetamolo 1 g 4-6v/die / Ibuprofene 400-600 mg 3-4v/die. No aspirina <18 aa (Reye). EV se grave/sepsi.
• Idratazione aggressiva: 3-4 L/die EV/orale → ↑ clearance renale batteri, supporto emodinamico se sepsi.
• Controllo fonte (Source Control): Rimozione dispositivo infetto (catetere, drenaggio, protesi, filo pacemaker) è spesso condizione necessaria per guarigione. Drenaggio ascessi, debridamento tessuti necrotici.

Chirurgia indicazioni

• Endocardite protesica: sostituzione valvolare (chirurgia precoce <7 gg se insufficienza cardiaca, prevenzione embolia, infezione non controllata).
• Infezione protesi articolare: DAIR (debridement, antibiotics, implant retention) se <4 settimane, stabile, tessuti molli sani; altrimenti scambio in 1 o 2 tempi.
• Osteomielite cronica: resezione osso morto (sequestrectomia) + flap muscolare.
• Endoftalmiti: vitrectomia pars plana (rimozione vitreo infetto + campioni + iniezione antibiotici).

Prevenzione

• Asepsi rigorosa inserzione/manutenzione dispositivi (bundle CVC: igiene mani, barriera massima, clorexidina cutanea, sito ottimale, revisione necessità quotidiana).
• Lock soluzioni (etanolo 70%, taurolidina, citrato, antibiotici) per cateteri dialisi/port a lungo termine.
• Profilassi chirurgica mirata (cefazolina 2 g EV 30-60 min pre-incisione, ridose q4h / >1500 ml perdita ematica).
• Decolonizzazione nasale (mupirocina) + bagni clorexidina pre-chirurgia ortopedica/cardiochirurgia.

I CoNS sono i "maestri del biofilm". La terapia antibiotica da sola fallisce se il dispositivo infetto non viene rimosso o il biofilm non viene fisicamente distrutto. La collaborazione infettivologo-chirurgo-urologo-ortopedico è essenziale.

Sindrome	Regime raccomandato (IDSA/ESCMID)	Durata
Batteriemia / Endocardite / Osteomielite / Infezione protesi vascolare/articolare / Shunt SNC	Vancomicina EV (trough 15-20 mg/L) + Rifampicina 600-900 mg/die os/EV (sinergia biofilm) ± Gentamicina 3-5 mg/kg/die EV (prime 2-4 sett, solo se sensibile, nefrotossicità). Alternativa: Daptomicina 8-10 mg/kg/die EV (non polmonare) + Rifampicina.	4-6 settimane (endocardite nativa 6 sett; protesica 6 sett + chirurgia); Osteomielite 6-8 sett; Shunt: rimozione dispositivo + 10-14 gg EV dopo rimozione.
Infezione catetere venoso centrale (CVC) / PICC / Midline	Se emodinamicamente stabile, catetere non tunnelizzato: rimozione catetere + Vancomicina EV 7-14 gg. Se catetere tunnelizzato/port e infezione non severa: tentativo salvataggio (antibiotico lock + sistemico 10-14 gg) solo se no S. aureus, Pseudomonas, Candida, emodinamica instabile, trombosi, tunnel infection.	7-14 gg se catetere rimosso; 10-14 gg se salvataggio.
Infezione urinaria (catetere vescicale)	Monoterapia spesso inefficace (biofilm). Combinazione: Fluorochinolone (levofloxacina/ciprofloxacina) + Aminoglicoside (gentamicina/amikacina) EV/IM × 7-14 gg. O Carbapenem (meropenem) se MDR. Rimozione/sostituzione catetere obbligatoria.	7-14 gg.
Infezioni cutanee/te molli (ferite chirurgiche, ulcere, cellulite)	Se MSSA-escluso (CoNS sensibili β-lattamasi-stabili): Nafcillina/Ossacillina/Cefazolina EV. Se MR-CoNS: Vancomicina/Daptomicina/Linezolid/Ceftarolina EV/os. Debridamento chirurgico se ascesso/necrosi.	7-14 gg (cellulite), 4-6 sett (osteomielite contigua).
Endoftalmiti / Cheratite	Iniezione intravitreale Vancomicina + Ceftazidima (endoftalmiti). Colliri fortificati (Vancomicina 5% + Ceftazidima 5% / Tobramicina 1.3%) q1h (cheratite). Vitrectomia se vitreo opaco/severa.	Secondo risposta clinica.