Farmaci per il dolore cronico e acuto: oppioidi, FANS, antidepressivi, anticonvulsivanti

Il dolore in numeri

USA: >50 mln dolore cronico, 25 mln acuto (chirurgia, trauma). Impatto: lavoro, sonno, vita sociale, umore. Trovare il farmaco giusto richiede tempo e personalizzazione.

1. Oppioidi (narcotici) – dolore moderato-severo

Agonisti recettori μ, κ, δ → inibizione trasmissione nocicettiva + sedazione + euforia (rischio dipendenza).

Effetti collaterali: stipsi (quasi universale), nausea/vomito, sedazione, depressione respiratoria (rischio morte), ipogonadismo, iperalgesia da oppioidi, tolleranza, dipendenza fisica/psicologica (OUD). Solo su prescrizione, monitoraggio stretto, piano uscita, naloxone disponibile.

2. FANS – dolore infiammatorio (artrite, trauma, dismenorrea)

• Inibizione COX-1/COX-2 → ↓ prostaglandine
• Esempi: ibuprofene, naprossene, diclofenac, celecoxib (selettivo COX-2)
• Rischi: gastropatia (ulcera, sanguinamento), nefrotossicità, eventi CV (trombotici), ipertensione
• Celecoxib: minor rischio GI, simile rischio CV
• Usare minima dose efficace, minor tempo, PPI se rischio GI alto

3. Antidepressivi triciclici (TCA) – dolore neuropatico/fibromialgia/cefalea

• Amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina
• Meccanismo: ↑ serotonina/noradrenalina sinaptica → potenziamento vie discendenti inibitorie dolore
• Efficaci: neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica, cefalea tensiva, emicrania, fibromialgia
• SE: sedazione, anticolinergici (secchezza, stipsi, ritenzione, glaucoma), aumento peso, cardiotossicità (overdose), cadute anziani

4. Anticonvulsivanti – dolore neuropatico

• Gabapentin, pregabalin (α2δ ligandi → ↓ rilascio glutammato, sostanza P, noradrenalina)
• Carbamazepina, oxcarbazepina (blocco canali Na⁺) – nevralgia trigemino
• Lamotrigina, topiramato, valproato
• SE: vertigini, sonnolenza, atassia, edema periferico, aumento peso (gabapentin/pregabalin), rash (lamotrigina – rischio SJS/TEN)

Approccio multimodale e linee guida

• Scalare: paracetamolo/FANS → oppioidi deboli (codeina/tramadolo) → oppioidi forti (ultima ratio)
• Combinare meccanismi diversi (es. FANS + gabapentin + TCA a basso dosaggio)
• Non farmacologico: fisioterapia, CBT, mindfulness, agopuntura, TENS, esercizio
• Valutazione rischio/beneficio continua; accordo terapeutico per oppioidi