Trombocitopenia (Piastrine Basse): Cause, Diagnosi, Rischi Emorragici e Trattamento

La trombocitopenia (conta piastrinica <150×10⁹/L) è un reperto frequente. Può essere benigna/transitoria o segnale di patologia severa. La gestione dipende da: gravità, sintomi, causa, trend, contesto clinico.

Fisiologia Piastrinica (Richiamo)

• Produzione: megacariociti midollari → frammentazione citoplasma (propiastrine) → piastrine mature. Regolatore principale: Trombopoietina (TPO) (fegato, rene, stroma midollare). Vita media: 7-10 giorni. Distruzione: milza (senescenza), fegato (recettore Ashwell-Morell). 1/3 pool splenico (sequestrato), 2/3 circolante
• Emostasi primaria: adesione (vWF-GPIb/IX/V), attivazione (ADP, trombina, TXA2, collagene), aggregazione (GPIIb/IIIa-fibrinogeno) → tappo piastrinico

Cause per Meccanismo Patogenetico

A. Ridotta Produzione Midollare (Ipoplasia Megacariocitaria)

• Infiltrato midollare: leucemie (LMA, LLA), linfomi, mieloma, metastasi solide, mielofibrosi
• Aplasia midollare / MDS: danno staminali (autoimmune, farmaci, virale, idiopatico) / displasia inefficace
• Carenze nutrizionali: B12, folati (megaloblastosi → trombocitopenia + macrociitosi), rame (post-bariatrica, zinco eccesso, nutrizione parenterale)
• Farmaci mielo/piastrino-tossici: chemioterapici (dose-dipendente, nadir 7-14gg), alcol cronico (tossico diretto + cirrosi), valproato, carbamazepina, ganciclovir, linezolid (reversibile), tiouree
• Infezioni virali midollo-trope: HIV, parvovirus B19, EBV, CMV, HCV, dengue, Zika

B. Aumentata Distruzione / Consumo Periferico

• Immunitaria (ITP – Immune Thrombocytopenic Purpura): autoanticorpi anti-GPIIb/IIIa, GPIb/IX → distruzione Fc-mediata (milza, fegato). Primaria (isolata) vs Secondaria (LES, APS, HIV, HCV, H. pylori, LNH, CLL, farmaci)
• Farmaco-dipendente (DITP): eparina (HIT – vedi sotto), chinino, sulfonamidi, glicopeptidi, ibrutinib, anticorpi monoclonali. Meccanismo: hapteno (farmaco lega piastrina → neoepitope) o anticorpo farmaco-dipendente
• HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) – Tipo II (Immunologico): anticorpi anti-complesso PF4/eparina → attivazione piastrinica (↑ trombosi paradossa!) + distruzione. 4Ts score → ELISA anti-PF4/eparina → SRA (test funzionale). EMERGENZA: stop eparina + anticoagulante non-eparinico (argatroban, bivalirudina, fondaparinux, DOAC off-label)
• Microangiopatie Trombotiche (TMA): TTP (ADAMTS13 <10%), aHUS (disregolazione complemento), HELLP (gravidanza), DIC, cancro, farmaci (chinino, ticlopidina, clopidogrel, gemcitabina, VEGF-inibitori). Schizociti su striscio, LDH ↑↑, haptoglobina ↓, Cr ↑, neurologia (TTP). TTP = EMERGENZA: PLEX giornaliero + caplacizumab + immunosoppressione
• DIC (Coagulazione Intravascolare Disseminata): consumo piastrine + fattori coagulazione + fibrinolisi. Sepsi, trauma, ostetrica, cancro, shock. PT/aPTT ↑, fibrinogeno ↓, D-dimero ↑↑
• Sequestro piastrinico massivo: emangiomi giganti (sindrome Kasabach-Merritt), ECMO, bypass cardiopolmonare, trasfusione massiva

C. Sequestro Splenico (Ipersplenismo)

• Splenomegalia (cirrosi/ipertensione portale, malaria, mielofibrosi, PV, LNH, Gaucher, cisti) → pool splenico espanso (fino al 90% piastrine totali) → conta circolante falsamente bassa. Midollo iperplastico (compensatorio). Piastrine funzionalmente normali

D. Altre Cause

• Gravidanza: trombocitopenia gestazionale (5-10% gravide, solitamente >70×10⁹/L, asintomatica, risolve postpartum). Escludere: preeclampsia/HELLP, TTP, ITP, APS
• Pseudotrombocitopenia da EDTA: agglutinazione piastrinica in vitro (anticorpi vs GPIIb/IIIa esposti da EDTA). Striscio: aggregati piastrinici. Soluzione: citrato sodio / eparina / Ficoll
• Ereditarie: MYH9-related (May-Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein), Bernard-Soulier, Glanzmann, GATA1, FLNA, ANKRD26, ETV6, RUNX1

Stratificazione Rischio Emorragico per Livello Piastrinico

Approccio Diagnostico Stepwise

1. Conferma su striscio periferico: escludi pseudotrombocitopenia (aggregati), valuta morfologia (piastrine grandi = giovani → produzione ↑; piccole = vecchie/fallimento produzione), schizociti (TMA), blastociti
2. Anamnesi mirata: farmaci (ultimi 3 mesi, inclusi OTC/integratori), alcol, infezioni recenti, trasfusioni, gravidanza, malattie autoimmuni, epatopatie, neoplasie, familiarità
3. Esami di I livello: emocromo completo + striscio, funzionalità epatica/renale, coagulazione (PT, aPTT, fibrinogeno, D-dimero), LDH, haptoglobina, bilirubina, virologia (HIV, HCV, EBV, CMV, parvovirus B19, H. pylori), autoanticorpi (ANA, anti-dsDNA, anti-fosfolipidi, anti-piastrinici – sensibilità bassa), TPO sierico (ricerca), proteinemia, elettroforesi
4. Ecografia addome: splenomegalia, fegato, linfonodi
5. Midollo osseo (aspirato + bioptico): se piastrine <50 inspiegate, citopenie multiple, sospetto MDS/leucemia/infiltrato, eosinofilia/monocitosi associate, blastociti periferici. Citogenetica/FISH/NGS panel mieloide
6. Test funzionali piastrinici (specialistici): PFA-100/200 (tempo chiusura – sensibile vWF/funzione), aggregometria luce (ADP, collagene, arachidonato, ristocetina), flow citometria (recettori superficie, proteine intracellulari), genetica (panel trombocitopenie ereditarie)

Trattamento per Causa e Gravità

• ITP (prima linea): prednisone 1 mg/kg/die × 2-4 sett + taper lento (6-8 sett) / dexametasone 40 mg × 4gg cicli mensili. IVIG 1g/kg × 1-2gg se urgenza/pre-operatorio/piastrine <20/sanguinamento. Anti-D (solo Rh+, non splenectomizzati) – alternativa IVIG
• ITP (seconda linea): TPO-RA (romiplostim SC, eltrombopag/avatrombopag orale) – risposta sostenuta, ↓ rescue. Rituximab (anti-CD20) – remissione duratura ~60% a 1-2a. Fostamatinib (inibitore SYK) – orale, refrattari. Splenectomia (laparoscopica) – dopo fallimento ≥2 linee, vaccinazioni pre-op
• HIT: STOP eparina IMMEDIATO. Argatroban EV (titolato aPTT 1.5-3x) / bivalirudina EV / fondaparinux SC / DOAC (off-label, evidenze crescenti). NO warfarin da solo (rischio necrosi cutanea, gangrena venosa arti). Transizione warfarin/DOAC solo dopo piastrine >150×10⁹/L ×2 giorni, overlap ≥5 giorni
• TTP: PLEX 1-1.5 volumi plasma/giorno FINO a remissione (piastrine >150 ×2gg, LDH normalizzato, neurologia risolta). Caplacizumab 10 mg EV/SC + immunosoppressione (rituximab 375 mg/m² sett ×4). ADAMTS13 activity per diagnosi/monitoraggio
• aHUS: eculizumab/ravulizumab (anti-C5) immediato. PLEX se eculizumab non disponibile / diagnosi incerta
• DIC: trattare causa (sepsi, ostetrica, cancro). Supporto: piastrine se <50 (<20 se sanguinamento), fibrinogeno (crioprecipitato/fibrinogeno concentrato se <1.5 g/L), FFP se PT/aPTT ↑↑ + sanguinamento, ATIII se consumato. Eparina profilattica se trombosi predominante (sepsi, cancro)
• Carenze: B12 (1000 µg IM × loading poi mensile), folati (1-5 mg/die), rame (2-4 mg/die EV poi orale)
• Farmaci: sospensione agente causale. Recupero 5-14 giorni
• Ipersplenismo: trattare causa (cirrosi → TIPS/trapianto, mielofibrosi → ruxolitinib/trapianto, malaria → antimalarici). Splenectomia se sintomatica refrattaria
• Trasfusione piastriniche: vedi tabella soglie. 1 pool (4-6 unità) o 1 afresi → ↑ 30-50×10⁹/L (70kg). Vita media 3-4gg. Rischi: alloimmunizzazione HLA/HPA (→ refrattarietà), reazioni febbrili/anafilattoidi, TRALI, TACO, infezioni (rare)

Follow-up e Educazione Paziente

• Emocromo seriali: giornaliero (acuto), settimanale (subacuto), mensile (cronico stabile)
• Segni allarme: petecchie nuove, ecchimosi spontanee, epistassi >10 min, gengivorragia, ematuria, melena, menorragia severa, cefalea persistente/insolita, deficit neurologici
• Precauzioni: spazzolino morbido, rasoio elettrico, no FANS/aspirina se non indicati cardiologicamente, no sport contatto se <50, casco/boccaglio se <100
• Tesserino/alert se trombocitopenia cronica severa / ITP / HIT / TTP / terapia anticoagulante

Piastrine (×10⁹/L)	Rischio Emorragia Spontanea	Indicazione Trasfusione Profilattica	Procedure Invasive
>100	Negligibile	No	Sicure (maggior parte)
50-100	Basso (trauma minori)	No	Sicure (chirurgia maggiore >50-80)
20-50	Moderato (petecchie, epistassi, menorragia)	No (salvo febbre/sepsi/coagulopatia)	Chirurgia maggiore >50-80, neuro/oculistica >100
10-20	Alto (emorragia mucosa, petecchie diffuse)	Sì (profilassi <10-20 per linee guida)	Solo salvavita, con trasfusione piastriniche peri-procedura
<10	Molto alto (emorragia severa, intracranica)	Sì (profilassi <10)	Solo salvavita