Interazioni della digossina: antiacidi, macrolidi, diuretici - gestione clinica

La digossina (Lanoxin) ha indice terapeutico stretto (0,5-2 ng/mL). Interazioni farmacocinetiche (assorbimento, distribuzione, clearance renale) e farmacodinamiche (elettroliti, tono vagale/simpatico) sono frequenti e clinicamente rilevanti.

Antiaciidi e cationi: ridotto assorbimento

Idrossido alluminio, caolino-pectina, colestiramina, sucralfato legano digossina nel lume GI → ↓ biodisponibilità. Separare somministrazione ≥2 ore. Stesso principio per integratori calcio/ferro/zinco.

Antibiotici macrolidi: rischio tossicità maggiore

Eritromicina, claritromicina, azitromicina inibiscono P-glicoproteina (efflusso digossina da enterociti/epatociti) e CYP3A4 → ↑ livelli digossina 1,5-3x. Claritromicina = rischio più alto (studio 15 anni, Clin Pharmacol Ther 2009). Alternative: fluorochinoloni, doxiciclina, cefalosporine (nessuna interazione). Se macrolide indispensabile: dimezzare dose digossina, monitorare livelli 3-7 giorni, ECG per QT.

Diuretici: squilibri elettrolitici → tossicità

Loop (furosemide) e tiazidici → ipokaliemia, ipomagnesemia → ↑ sensibilità recettori Na⁺/K⁺-ATPasi a digossina → tossicità a livelli "terapeutici". Sintomi: nausea, vomito, aritmie (bidirezionale, fibrillazione giunzionale), disturbi visivi, confusione. Tiazidici anche → ipercalcemia → potenzia tossicità digossina. Monitoraggio: K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺ settimanali all'inizio, poi mensili. Supplementazione K⁺/Mg²⁺ se basso. Preferire diuretici risparmiatori K⁺ (spironolattone, eplerenone) in combinazione con digossina.

Altre interazioni rilevanti

Amiodarone, verapamil, diltiazem, chinidina, propafenone, betabloccanti (↑ livelli digossina via P-gp/CYP). Rifampicina, carbamazepina, fenitoina, erba di San Giovanni (↓ livelli via induzione P-gp/CYP). NSAID (↓ clearance renale). Revisione farmaci a ogni visita.