Croste secche sul cuoio capelluto: eczema, psoriasi, herpes zoster e diagnosi differenziale

Le croste sul cuoio capelluto (croste secche, ematiche, meliceree) sono il risultato finale di processi infiammatori, infettivi o neoplastici che danneggiano l'epidermide. La loro morfologia, distribuzione e sintomi associati permettono l'inquadramento diagnostico.

Principali cause e quadri clinici

Patologia	Aspetto croste / lesioni	Sintomi chiave	Distribuzione	Esame decisivo
Dermatite atopica (Eczema) cuoio capelluto	Croste sierose/ematiche su base eritematosa, essudativa, lichenificata. Squame fini aderenti.	PRURITO INTENSO (notturno). Storia atopica.	Vertice, margini (fronte, nuca, retroauricolare). Spesso viso/corpo coinvolti.	Clinica + Storia. Biopsia se atipico (spongiosi, infiltrato linfocitario).
Psoriasi del cuoio capelluto	Placche eritematose ben delimitate, croste/spessore squamoso argenteo/biancastro ("a candela"). Segno di Auspitz (punti emorragici rimozione squame).	Prurito variabile (spesso moderato). Dolore se fissure.	Margine impianto capelli (corona), nuca, retroauricolare. Spesso unghie (pitting, onicolisi).	Clinica. Biopsia: acantosi, paracheratosi, granulosi assente, dilatazione capillari, infiltrato perivascolare.
Herpes Zoster (Fuoco di Sant'Antonio)	Vescicole su base eritematosa → rottura → croste ematiche/meliceree. Dermatomero (unilaterale, rispetta linea mediana).	DOLORE NEUROPATICO (bruciore, fitte, allodinia) PRECEDE lesioni 1-5 gg. Poi prurito.	Un solo dermatomero (T1-T3 cervicale per cuoio capelluto/viso). Oftalmico (V1) = emergenza oculare.	Clinica. PCR VZV su vescicola. Tzanck.
Dermatite seborroica (Crosta lattea adulto)	Croste/squame giallastre, untuose, "a nido d'ape", su base eritematosa lieve. Forfora abbondante.	Prurito lieve/moderato. Forfora.	Vertice, regione frontale, retroauricolare, sopracciglia, ali nasi, presternale.	Clinica. KOH: Malassezia (lievito budding).
Tinea capitis (Tigna)	Placca alopecica, squamosa, infiammata. Punti neri (peli rotti). Kerion (boglio infiammato, purulento, doloroso) se infiammatoria.	Prurito moderato. Alopecia.	Qualsiasi area cuoio capelluto. Bambini > Adulti.	KOH: ife + artroconidi (endotrix/ectotrix). Coltura (speciazione). Lampada Wood (Microsporum fluoresce).
Dermatite da contatto (tinture, shampoo, profumi, nickel fermagli)	Eritema, edema, vescicole, croste sierose. Prurito intenso.	Prurito intenso, bruciore.	Sede contatto (es. linea tintura, fermagli).	Patch test (serie standard + capelli/cosmetici).
Follicolite / Impetigine / Follicolite decalvante	Pustole follicolari → croste ematiche/meliceree. Follicolite decalvane: tufted folliculitis, cicatrici, alopecia permanente.	Dolore, prurito, bruciore.	Vertice, occipite.	Coltura batterica (S. aureus). Biopsia (follicolite decalvante).

Approccio terapeutico per causa

• Eczema: Shampoo olio/syndet delicato. Corticosteroidi topici lozione/schiuma (betametasone dipropionato 0.05%, mometasone 0.1%) 1v/die × 2-4 sett → scalare. Tacrolimus 0.1% lozione mantenimento. Antistaminico H1 notte.
• Psoriasi: Shampoo cheratolitico (acido salicilico 2-3%, catrame 1-2%, zinco piritione) → lascia agire 5-10 min. Topici: Calcipotriolo/betametasone gel/schiuma 1v/die × 8 sett. Tacalcitolo. Fototerapia UVB pettine / Excimer. Sistemici se estesa/severe.
• Herpes Zoster: Antivirali entro 72h: Valaciclovir 1g × 3/die × 7 gg (o Famciclovir 500mg × 3/die). Corticosteroidi (prednisone 30-60mg taper) se >50aa / severo / oftalmico. Analgesia multimodale (gabapentinoidi, antidepressivi triciclici, oppioidi se severo). Vaccino RZV (Shingrix) prevenzione >50aa.
• Seborroica: Ketoconazolo 2% shampoo 2v/settimana × 4 sett → mantenimento 1v/settimana. Ciclopirox 1% alternativa. Se grave: ketoconazolo orale 200mg/die × 4 sett + corticosteroide lieve breve.
• Tinea capitis: Sistemico obbligatorio: Terbinafina 250mg/die × 4-6 sett (Trichophyton) / Griseofulvina 20mg/kg/die × 8-12 sett (Microsporum). Shampoo ketoconazolo 2% 2v/settimana adiuvante. Trattamento contatti / animali.
• Contatto: Evitamento allergene. Corticosteroidi topici media potenza breve. Tacrolimus mantenimento.
• Follicolite batterica: Clindamicina 1% lozione / Mupirocina 2% crema. Sistemici (cefalosporine) se profonda/estesa. Follicolite decalvante: rifampicina + clindamicina orale × 10-12 sett + topici. Isotretinoina bassa dose. Biologici (anti-TNF, anti-IL17) refrattari.

Red Flags: Visita urgente

• Dolore neuropatico severo + vescicole unilaterali (Zoster oftalmico → oculista ENTRO 24h).
• Kerion (boglio purulento, febbre, linfonodi) → antibiotici EV + antifungino sistemico urgente.
• Croste estese, sanguinamento, febbre, malessere (sepsi).
• Lesione unica persistente >4 sett, sanguinante, ulcerata (sospetto neoplasia: carcinoma spinocellulare, melanoma, linfoma cutaneo) → BIOPSIA.