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Antidepressivi per ansia e insonnia: classi farmacologiche e perle cliniche

Diverse classi di antidepressivi trattano ansia e insonnia comorbide. La selezione dipende da profilo sintomi, tollerabilità effetti collaterali, comorbilità, e interazioni farmaci.

SSRI (prima linea per ansia)

  • Sertralina, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, citalopram.
  • Insonnia: Può peggiorare inizialmente; considerare dosaggio mattutino, dose iniziale bassa, ipnotico adiuvante breve termine.
  • Disfunzione sessuale comune; bupropion add-on può aiutare.

SNRI

  • Venlafaxina XR, duloxetina, desvenlafaxina.
  • Duloxetina anche FDA-approvata per dolore cronico (fibromialgia, neuropatia diabetica).
  • Simile rischio attivazione/insonnia come SSRI; venlafaxina ha sindrome da sospensione.

Antidepressivi sedativi (spesso usati a basso dosaggio per sonno)

  • Trazodone (25-100 mg HS): Antagonismo 5-HT2A + blocco H1. Minimo anticolinergico; rischio priapismo (raro). Off-label per insonnia.
  • Mirtazapina (7,5-15 mg HS): Antagonismo α2 + 5-HT2/3 + H1. Aumenta appetito/peso; buono per ansia + insonnia + scarso appetito.
  • Doxepina (3-6 mg HS): FDA-approvata per insonnia (Silenor); potente blocco H1 a basso dosaggio.

Atipici / Altri

  • Bupropione: NDRI; attivante, non per insonnia. Buono per disfunzione sessuale SSRI-indotta, affaticamento, comorbidità ADHD. Evitare in storia convulsioni/disturbi alimentari.
  • Vilazodone, vortioxetina: Multimodali; meno disfunzione sessuale; attivanti.
  • TCA (amitriptilina, nortriptilina): Sedativi ma alto carico anticolinergico/cardiaco; 2a/3a linea.

Essenziali non farmacologici

  • CBT-I (terapia cognitivo-comportamentale per insonnia) — prima linea per insonnia cronica.
  • CBT per ansia (DAG, panico, sociale).
  • Igiene sonno, esercizio regolare, riduzione caffeina/alcol.

Perle cliniche

  • Iniziare basso, andare piano; avvertire attivazione iniziale (settimane 1-2).
  • Screening bipolarità prima prescrivere antidepressivi soli.
  • Rivedere tutti farmaci per interazioni (CYP450, carico serotoninergico).
  • Monitorare suicidità (black box warning <25 anni).

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