Valutazione stato mentale dopo rivascolarizzazione transmiocardica (TMR)
Cos'è la TMR?
La Rivascolarizzazione Transmiocardica (TMR) usa laser CO₂ per creare 20-40 canali transmurali nel miocardio ventricolare sinistro, promuovendo angiogenesi in pazienti con angina refrattaria non candidabili a CABG o PCI.
Perché cambiamenti stato mentale post-TMR
| Fattore | Meccanismo |
|---|
| Circolazione extracorporea (se on-pump) | Microemboli, risposta infiammatoria, ipoperfusione cerebrale |
| Anestesia | Sedativi residui, oppioidi, bloccanti neuromuscolari; delirium emersione |
| Instabilità emodinamica | Basso output → ipoperfusione cerebrale; effetti vasopressori |
| Malattia cerebrovascolare preesistente | Rischio ictus 2-5% popolazione chirurgia cardiaca |
| Shift elettroliti/metabolici | Iper/iponatremia, iperglicemia, disturbi acid-base |
| Effetti farmaci | Beta-bloccanti, amiodarone, oppioidi, benzodiazepine |
| Deprivazione sonno / Psicosi ICU | Ritmo circadiano interrotto, rumore, luce, ambiente non familiare |
| Stress psicologico | Malattia minacciosa vita, chirurgia, confronto mortalità |
Manifestazioni neuropsichiatriche comuni
- Delirium (stato confusionale acuto): 30-50% post-chirurgia cardiaca; attenzione fluttuante, pensiero disorganizzato, coscienza alterata. Emergenza medica.
- Depressione: 20-40% alla dimissione; persiste 6-12 mesi in un sottogruppo.
- Ansia: Ansia salute, sintomi PTSD, shock ICD (se applicabile).
- Disfunzione cognitiva (POCD): Deficit memoria, attenzione, funzioni esecutive – settimane a mesi.
- Delirium / Psicosi post-cardiotomia: Rara; allucinazioni, deliri.
Protocollo valutazione infermieristica
Strumenti
- CAM-ICU (Confusion Assessment Method for ICU) – ogni turno
- RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – ogni 1-2 ore se sedato
- PHQ-2 / PHQ-9 (screening depressione) – alla dimissione e follow-up
- GAD-2 / GAD-7 (ansia)
- MoCA / MMSE (cognitivo) – baseline pre-op ideale; post-op se preoccupazione
Domini valutazione
- Livello coscienza (vigile, letargico, obtunded, coma)
- Orientamento (persona, luogo, tempo, situazione)
- Attenzione (span cifre, mesi indietro, vigilanza)
- Memoria (richiamo immediato, recente, remota)
- Linguaggio (denominazione, ripetizione, comprensione, fluenza)
- Funzione esecutiva (astrazione, set-shifting, giudizio)
- Umore e affetto (depresso, ansioso, labile, piatto)
- Percezione (allucinazioni, illusioni)
- Insight e giudizio
Interventi
- Delirium: Non-farmacologico primo (riorientamento, igiene sonno, mobilizzazione, occhiali/apparecchi acustici, presenza famiglia). Aloperidolo/quetiapina/dexmedetomidina se rischio sicurezza. Trattare cause sottostanti.
- Depressione/Ansia: SSRI (sertralina, citalopram – cardiac safe); CBT; riabilitazione cardiaca (esercizio + psicosociale).
- Cognitivo: Riabilitazione cognitiva, strategie compensatorie, trattare fattori contributivi.
- Educazione famiglia: Aspettative, tecniche comunicazione, risorse.
Documentazione e comunicazione
- Documentare baseline (pre-op), valutazioni seriali, interventi, risposte.
- Comunicare cambiamenti a team (chirurgo, cardiologia, consulto psichiatria se necessario).
- Scheda dimissione deve includere stato neuropsichiatrico e piano follow-up.
TMR è rara ora (sostituita da avanzamenti PCI/CABG). Principi applicabili a tutta chirurgia cardiaca. Riconoscimento precoce delirium migliora outcomes.