Miosi (Costrizione Pupillare): Cause, Significato Clinico e Valutazione
Miosi—costrizione pupillare persistente o eccessiva (tipicamente < 2 mm in luce scarsa)—è un segno clinico con implicazioni che vanno da fisiologia benigna a emergenza neurologica. Comprendere le sue eziologie guida una valutazione appropriata.
Cause Fisiologiche (Normali)
- Riflesso luce: Pupille si costringono in risposta a illuminazione intensa (risposta consensuale e diretta). Pupille normali si dilatano al buio.
- Riflesso accomodazione/vicinanza: Pupille si costringono durante messa a fuoco ravvicinata (convergenza + accomodazione).
- Legate all'età: Miosi senile—progressiva riduzione dimensione e reattività pupillare con invecchiamento.
Cause Farmacologiche (Comuni)
| Classe Farmaco | Esempi | Meccanismo |
|---|
| Oppioidi | Morfina, fentanil, ossicodone, eroina | Agonismo recettore μ a nucleo Edinger-Westphal |
| Colinergici | Pilocarpina, fisostigmina, neostigmina | Agonismo muscarinico / inibizione AChE → contrazione sfintere pupillae |
| Alfa-2 agonisti | Clonidina, brimonidina | Effetto simpaticolitico centrale |
| Antipsicotici / Antiemetici | Aloperidolo, proclorperazina | Antagonismo D2, effetti centrali |
Cause Patologiche / Neurologiche
- Sindrome di Horner: Miosi ipsilaterale + ptosi + anidrosi (lesione via simpatica: tronco encefalico, midollo cervicale, plesso brachiale, apice polmone, dissezione carotide).
- Pupilla di Argyll Robertson: Pupille bilaterali piccole, irregolari che accomodano ma non reagiscono a luce (classicamente neurosifilide; anche diabete, SM).
- Pupilla Tonica di Adie: Pupilla unilaterale dilatata con costrizione lenta, tonica a stimolo vicinanza; paralisi settoriale sfintere iride. Benigna, spesso donne giovani.
- Lesione Pontina: Pupille bilateralmente a spillo (ponte contiene nuclei parasimpatici). Vista in emorragia pontina, infarto.
- Overdose Oppiacei: Pupille bilateralmente a spillo + depressione respiratoria + coma = triade classica.
Framework Valutazione Clinica
- Valutare simmetria: Miosi unilaterale vs bilaterale restringe drasticamente differenziale.
- Testare reattività luce: Risposta diretta e consensuale.
- Testare risposta vicinanza: Riflesso accomodazione.
- Rivedere farmaci (inclusi colliri—pilocarpina, brimonidina).
- Esame neurologico: Nervi cranici, motorio/sensoriale, deambulazione.
- Imaging se indicato: TC/RM encefalo, angio-TC carotide/vertebrale per Horner.
Quando Agire Urgentemente
- Improvvisa miosi bilaterale a spillo + alterato stato mentale → Overdose oppiacei / Ictus pontino — Naloxone / Protocollo ictus
- Miosi unilaterale acuta + ptosi + dolore → Dissezione carotide / Horner — Imaging vascolare urgente
- Miosi post-traumatica → Rottura bulbo / Strappo sfintere iride — Emergenza oculistica
La maggior parte delle miosi è benigna o farmaco-correlata, ma valutazione sistematica previene emergenze neurologiche mancate.