Gestione della Spasticità: Roadmap Multimodale dai Farmaci Orali alla Chirurgia

La spasticità — iperattività muscolare velocità-dipendente da lesioni del motoneurone superiore (ictus, LCT, TCE, SM, paralisi cerebrale) — non è solo "muscoli tesi". Compromette la funzione, causa dolore, guida contratture e complica la cura. La gestione richiede un approccio a stadi, goal-directed, personalizzato su distribuzione, severità e priorità del paziente.

Prima Linea: Farmaci Orali

Agenti sistemici riducono l'eccitabilità spinale. Iniziate basso, titrate lento, monitorate sedazione/debolezza.

Farmaco	Meccanismo	Punti Chiave
Baclofene	Agonista GABA-B (spinale)	Prima linea. Iniziate 5 mg TID, titrate a 40–80 mg/die. SE: sedazione, debolezza, nausea. Dosaggio renale necessario.
Tizanidina	Agonista alfa-2 (spinale/sovraspinale)	Meno debolezza che baclofene. Monitorare LFTs, PA (ipotensione). Emivita breve — dosing flessibile.
Diazepam	Modulatore GABA-A	Buono per spasmi notturni. Sedazione, dipendenza, rischio cadute. Evitare monoterapia long-term.
Dantrolene	Recettore rianodina (muscolo diretto)	Unico ad azione periferica. Rischio epatotossicità — LFTs baseline + seriali. Debolezza comune.
Gabapentin/Pregabalin	Alfa-2-delta (canale calcio)	Off-label. Utile se coesiste dolore neuropatico. Sedazione, edema, aumento peso.

Trattamenti Focali: Precisione per Pattern Localizzati

Tossina Botulinica (BoNT-A / BoNT-B)

• Iniettata in muscoli iperattivi. Blocca rilascio ACh a livello NMJ.
• Insorgenza: 3–7 giorni. Picco: 2–6 settimane. Durata: 3–6 mesi.
• Ideale per: spasticità focale (equino, pugno chiuso, pollice in palmo, spasmo adduttori).
• Limiti dose: 400–600 U (BoNT-A) per sessione. Ripetere q3–4 mesi.
• Combinate con FT/OT/tutori per carryover.

Blocchi Neurolietici (Fenolo / Alcol)

• Denervazione chimica nervi motori. Più duraturi (6–12+ mesi).
• Rischi: disestesie, debolezza permanente, injury vascolare.
• Riservati a spasticità severa, contratture fisse, pazienti non deambulanti, o quando BoNT fallisce/non disponibile.

Pompa Baclofene Intratacale (ITB)

• Baclofene somministrato direttamente in LCR via pompa impiantata (addominale) + catetere.
• 1/100esima dose orale → minimi effetti collaterali sistemici.
• Indicata: spasticità generalizzata severa non responsiva a terapia orale + trattamenti focali.
• Richiede: test dose (iniezione lombare), impianto chirurgico, refill lifelong (1–6 mesi), aggiustamenti programmazione, vigilanza infezione.
• Complicanze: kink/rottura catetere, guasto pompa, overdose/astinenza (emergenza medica), infezione.

Fisioterapia e Terapia Occupazionale: La Fondazione Quotidiana

• Stretching quotidiano: Prolungato basso-carico (30–60 min) > breve alta-forza. Posizionamento, tutori, gessi seriali.
• Rinforzo antagonisti: Inibizione reciproca. Stimolazione elettrica funzionale (FES), stimolazione EMG-triggered.
• Training task-specifico: Gait, trasferimenti, ADL con ortesi (AFO, tutore mano riposo).
• Modalità: Vibrazione, idroterapia, standing frame, robotica.

Opzioni Chirurgiche (Ortopediche / Neurochirurgiche)

• Allungamento/trasferimento tendini: Contratture fisse (es. Achille, hamstrings, flessori polso/dita).
• Rizotomia dorsale selettiva (SDR): Sezione radici sensitive (L2–S2) per ridurre eccitabilità spinale. Migliore per CP diplegico spastico, età 3–10, buona forza, no contratture fisse. PT intensivo post-op richiesto.
• Stimolazione cerebrale profonda (DBS): Sperimentale per distonia-spasticità (target GPi).

Coordinamento Cure: Team Guidato da Fisiatra

Gestione ottimale richiede: fisiatria (lead), FT/OT, ortopedia, neurochirurgia, infermieristica, ortotica, servizio sociale. Obiettivi:

• Migliorare funzione (mobilità, autosufficienza, comunicazione)
• Alleggerire carico caregiving
• Prevenire contratture, lesioni da pressione, dolore
• Ottimizzare tono per potenziale riabilitativo

La spasticità non è un singolo problema con un'unica soluzione. È una condizione dinamica che richiede gestione dinamica — a strati, rivalutata, allineata agli obiettivi di vita della persona.