Codifica E/M: Componenti Chiave (Anamnesi, Esame, MDM, Tempo, Consulenza)

Selezione Codici Evaluation & Management (E/M)

Dal 2021, i livelli E/M ambulatoriali (99202–99215) si basano principalmente su Medical Decision Making (MDM) o Tempo Totale. Anamnesi ed Esame non sono più punteggiati ma devono essere documentati come medicalmente appropriati.

Tre Pilastri dell'MDM

Elemento	Livelli
Numero e Complessità Problemi Affrontati	Minimo (1 autolimitante) → Basso (2+ autolimitanti / 1 cronico stabile) → Moderato (1+ cronico con riacutizzazione / 2+ cronici stabili / nuovo problema non diagnosticato prognosi incerta) → Alto (1+ cronico con severa riacutizzazione / malattia acuta/cronica minaccia vita/funzione)
Quantità/Complessità Dati Rivisti	Minimo (nessuno/1 test) → Basso (2+ test / 1 referto esterno / 1 storico indipendente) → Moderato (3+ test / 1+ referto esterno + test / storico indipendente + test / discussione gestione con medico esterno) → Alto (3+ elementi categoria 2)
Rischio Complicazioni/Morbilità/Mortalità	Minimo (gestione OTC) → Basso (gestione prescrizione) → Moderato (gestione prescrizione con monitoraggio / chirurgia minore) → Alto (terapia farmaco richiede monitoraggio intensivo / chirurgia maggiore / decisione ricovero / escalation cura)

Tempo Totale

Include tutte attività face-to-face e non-face-to-face nella data dell'incontro: revisione anamnesi, consulenza, ordinazione/interpretazione esami, documentazione, coordinamento cure. Soglie temporali definiscono livelli codice (es. 99214 = 30–39 min paziente noto).

Consulenza e Coordinamento Cure

Quando >50% dell'incontro è consulenza/coordinamento, il tempo può essere fattore determinante. Documentare argomenti discussi e necessità medica.

Elementi Essenziali Documentazione

• Motivo consulto e HPI (positivi/negativi pertinenti).
• ROS rilevante, PFSH (come clinicamente indicato).
• Esame mirato o completo (documentare reperti).
• Valutazione e piano con razionale MDM chiaro.
• Dichiarazione tempo se codifica time-based: "Tempo totale 40 minuti; >50% consulenza."

Altri Setting E/M

Pronto soccorso, ricovero ospedaliero/osservazione, RSA, visite domiciliari mantengono il quadro a tre componenti (Anamnesi, Esame, MDM); consultare linee guida CPT/AMA correnti per specifiche.