Colangite biliare primitiva (CBP): diagnosi, trattamento e gestione a lungo termine

Cos'è la colangite biliare primitiva?

La colangite biliare primitiva (CBP) è una malattia epatica autoimmune cronica che distrugge lentamente i piccoli dotti biliari intraepatici. Man mano che questi dotti scompaiono, la bile ristagna (colestasi), innescando infiammazione, cicatrizzazione (fibrosi) e infine cirrosi. La condizione colpisce le donne molto più degli uomini — rapporto circa 9:1 — e tipicamente appare tra i 40 e i 60 anni.

Come si presenta la CBP

Stadio precoce (spesso silente)

• Affaticamento – colpisce circa l'80% dei pazienti.
• Prurito – 55–70%; spesso peggiore di notte.
• Sintomi sicca – occhi e bocca secchi.

Stadio tardivo

• Ittero, fegato/milza ingrossati, ascite, sanguinamento varicoso.
• Osteoporosi e fratture ossee.
• Colesterolo alto (soprattutto HDL) e xantelasmi (depositi colesterolo intorno palpebre).

Comuni compagne autoimmuni

Sindrome di Sjögren, tiroidite autoimmune, sindrome CREST, fenomeno di Raynaud, e celiachia coesistono frequentemente.

Fare la diagnosi (2 su 3)

1. Biochimica: Fosfatasi alcalina (ALP) >1,5× limite superiore normale per almeno 6 mesi.
2. Sierologia: Anticorpo anti-mitochondriale (AMA) ≥1:40 (95% specifico) o ANAs specifiche CBP (anti-sp100, anti-gp210).
3. Istologia: Lesione duttale florida con distruzione granulomatosa dotti interlobulari (usata principalmente quando AMA negativo).

Stadiazione della malattia

Stadi istologici (Ludwig/Scheuer)

• Stadio 1 – Infiammazione portale e lesione duttale.
• Stadio 2 – Fibrosi periportale.
• Stadio 3 – Fibrosi a ponte.
• Stadio 4 – Cirrosi.

Valutazione non-invasiva fibrosi

Elastografia transitoria (FibroScan), test Enhanced Liver Fibrosis (ELF), ed elastografia RM (MRE) possono tracciare fibrosi senza biopsia.

Strategie terapeutiche

Prima linea: Acido ursodesossicolico (UDCA)

• Dose: 13–15 mg/kg/die, divisa.
• Criteri risposta a 12 mesi (Parigi-2, Toronto, Barcellona): ALP <3× ULN, AST <2× ULN, bilirubina ≤1 mg/dL.
• I responder biochimici godono aspettativa vita quasi normale.

Seconda linea (Responder incompleti o UDCA-intolleranti)

• Acido obeticolico (OCA): Agonista FXR, 5–10 mg/die. Monitora per prurito, aumento LDL, calcoli biliari.
• Fibrati (bezafibrato, fenofibrato): Agonisti PPAR-α off-label che abbassano ALP e spesso migliorano prurito. Controlla funzione renale e rischio miopatia con statine concomitanti.
• Budesonide: Considerata in malattia precoce, non cirrotica; evidenze limitate.

Gestione sintomi

• Prurito: Colestiramina (dose separata da UDCA), rifampicina 150 mg/die, naltrexone, sertralina. OCA può peggiorare prurito.
• Affaticamento: Modafinil (off-label); screening/tratta depressione e apnee notturne.
• Sicca: Lacrime artificiali, sostituti saliva, pilocarpina.
• Osteoporosi: DEXA ogni 2–3 anni; bifosfonati se T-score ≤−2,5 o frattura pregressa.
• Iperlipidemia: Solitamente ateroprotettiva (HDL alto); statine solo se indicazione ASCVD.

Sorveglianza a lungo termine

• Esami ogni 3–6 mesi: ALP, bilirubina, albumina, INR, piastrine.
• Sorveglianza HCC (ecografia ± AFP ogni 6 mesi) una volta diagnosticata cirrosi.
• Screening varici (EGD) a diagnosi cirrosi, poi ogni 1–3 anni.
• Vitamine liposolubili (A, D, E, K) se colestasi significativa.

Trapianto epatico

Indicato per cirrosi scompensata, prurito intrattabile, o carcinoma epatocellulare. Sopravvivenza a 5 anni supera 85%. Malattia recidiva in ~20–30% riceventi a 10 anni.