Amenorrea: Cause, Diagnosi e Strategie per Ripristinare il Ciclo
Definizione e Classificazione
- Amenorrea primaria: assenza menarca a 15 anni (con caratteri sessuali secondari) o 13 anni (senza)
- Amenorrea secondaria: assenza mestruazioni per ≥3 cicli o ≥6 mesi in donna con cicli pregressi regolari
- Oligomenorrea: cicli >35 giorni (<8 cicli/anno)
Cause Principali (Eziologia)
Ipotalamo-Ipofisarie (Funzionali)
- Stress fisico/psicologico (soppressione GnRH)
- Basso peso/calo rapido (BMI <18.5, anoressia, RED-S)
- Esercizio eccessivo (atlete, danza, triathlon)
- Iperprolattinemia (prolattinoma, farmaci: antipsicotici, antipertensivi, oppioidi)
Ovariche
- Sindrome ovaio policistico (PCOS): causa #1 amenorrea/oligomenorrea
- Insufficienza ovarica precoce (POI) <40 anni (autoimmune, genetica, iatrogena)
- Menopausa fisiologica (>45 anni)
- Tumori ovarici secernenti androgeni/estrogeni
Uterine
- Sindrome di Asherman (sinechie uterine post-raschiamento, infezioni)
- Atresia cervicale congenita/acquisita
Endocrine Sistemiche
- Tiroidite (ipo/iper-tiroidismo)
- Sindrome di Cushing / iperplasia surrenale congenita
- Diabete mellito non compensato
Farmacologiche
- Contraccettivi ormonali (pillola, cerotto, anello, IUD ormonale, impianto, Depo-Provera)
- Antipsicotici, antidepressivi, chemioterapici, oppioidi
Percorso Diagnostico Stepwise
1. Anamnesi ed Esame Obiettivo
- Storia mestruale, peso, esercizio, stress, farmaci, sintomi androgenici (irsutismo, acne, alopecia), galattorrea, cefalea, campo visivo
- Esame: BMI, segni virilizzazione, tiroide, galattorrea, pelvi (asma, atrofia)
2. Test di Gravidanza (Beta-hCG)
Prima causa di amenorrea secondaria in età fertile. Sempre escludere.
3. Profilo Ormonale Basale (Giorno 2-5 ciclo se presente, altrimenti random)
| Ormone | Significato |
|---|
| FSH, LH, Estradiolo | Funzione ovarica: FSH alto = insufficienza ovarica; LH/FSH >2-3 = PCOS |
| Prolattina | Iperprolattinemia (ripetere a digiuno, senza stress, no stimolazione capezzoli) |
| TSH, fT3, fT4 | Funzione tiroidea |
| Testosterone totale/libero, Androstenedione, DHEA-S, 17-OHP | Iperandrogenismo (PCOS, surrene, tumori) |
| Cortisolo basale, test desametasone | Se sospetto Cushing |
| AMH | Riserva ovarica (basso in POI, alto in PCOS) |
4. Test al Progestinico (Provera Challenge)
Medrossiprogesterone 10 mg/die x 10 giorni. Se compare sanguinamento da sospensione → endometrio estrogenizzato, outflow tract pervio, causa anovulazione (PCOS, ipotalamica). Se NO sanguinamento → causa uterina (Asherman) OPPURE ipogonadismo ipogonadotropo severo OPPURE estrogeni molto bassi.
5. Imaging
- Ecografia pelvica transvaginale: morfologia uterina/ovarica, conta follicoli antrali, spessore endometrio
- RMN ipofisi se prolattina >100 ng/ml o segni compressione
- Isteroscopia se sospetto Asherman
Trattamento per Causa
Amenorrea Ipotalamica (Funzionale)
- Recupero peso (BMI >18.5, % grasso >22%)
- Riduzione esercizio intenso
- Gestione stress (CBT, mindfulness)
- Se persistente >6-12 mesi: HRT transdermica o pillola per protezione ossea
PCOS
- Stile di vita: perdita 5-10% peso se sovrappeso/obesa
- Metformina se insulinoresistenza
- Contraccettivi ormonali per regolarizzare ciclo (se non cerca gravidanza)
- Induzione ovulazione (letrozolo, gonadotropine) se cerca gravidanza
Iperprolattinemia
- Cabergolina 0,5 mg/settimana (titolare su prolattina)
- Risonanza se macroprolattinoma
POI (Insufficienza Ovarica Precoce)
- HRT fino a età media menopausa (51 anni) per ossa, cuore, cognizione, qualità vita
- Supporto psicologico, consulenza fertilità (ovodonazione)
Asherman
- Isteroscopia operativa: adesiolisi + barriera (pallone, IUD, gel acido ialuronico) + terapia estrogenica post-operatoria
Prevenzione e Monitoraggio
- Diario mestruale (app o cartaceo)
- Non ignorare amenorrea >3 mesi
- Densitometria ossea se amenorrea >6-12 mesi ipogonadica
- Supplementazione Ca/Vit D se ipogonadismo prolungato