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Cirrosi alcolica: sintomi, stadi, complicanze e trattamento

Cirrosi epatica alcolica: definizione ed epidemiologia

Stadio finale di malattia epatica alcolica (ALD): steatosi → steatoepatite alcolica (ASH) → fibrosi → cirrosi. Si sviluppa in ~10-20% bevitori pesanti cronici (>40-60 g/die etanolo uomini, >20-40 g/die donne × >10 anni). Donne più suscettibili (↓ ADH gastrico, ↑ assorbimento, ↓ volume distribuzione, effetti estrogeni). Irreversibile (fibrosi architetturale), ma astensione → stabilizzazione, regressione parziale fibrosi, ↑ sopravvivenza.

Stadi e sintomi

Compensata (asintomatica / paucisintomatica)

  • Spesso scoperta incidentalmente (ecografia, esami alterati).
  • Possibili: astenza, anoressia, nausea, calo peso, dolenzia epatica, spider angiomi (↑ estrogeni), eritema palmare, leucopatia ungueale (Terry's nails: opacità bianca prossimale, banda distale rosa), clubbing (raro).

Scompensata (complicanze portali/sistemiche)

  • Ascite: addome globoso, fluttuazione, dispnea, edema arti inf. (iperaldosteronismo secondario, ipoalbuminemia).
  • Ipertensione portale → varici esofagee/gastriche: rischio emorragia digestiva (ematemesi, melena) – emergenza.
  • Encefalopatia epatica: gradi 0-IV (West Haven). Inversione ritmo sonno, flapping tremor (asterixis), confusione, letargia, coma. Precipitanti: emorragia, infezioni, stipsi, diuretici, farmaci sedativi, eccesso proteico, squilibri elettrolitici.
  • Sindrome epatorenale (HRS): vasocostrizione renale funzionale → IRC rapida (Tipo 1) / refrattaria diuretici (Tipo 2). Mortalità altissima.
  • Epatocarcinoma (HCC): incidenza 1-4%/anno. Sorveglianza US + AFP q6mesi.
  • Infezioni ricorrenti/severe: SBP (peritonite batterica spontanea), polmonite, infezioni cutanee, sepsi (immunoparalisi cirrosi).
  • Coagulopatia: PT/INR ↑, piastrine ↓ (sequestro milza + ↓ TPO), fibrinogeno ↓ → sanguinamenti.
  • Manifestazioni endocrine: uomini: ginecomastia, ipogonadismo (testicoli piccoli), perdita peli corpo. Donne: irregolarità mestruali, amenorrea.
  • Segni ungueali: unghie "a vetro smerigliato" (ground glass), assenza mezzaluna (lunula), clubbing (ippocratismo digitale).

Diagnosi

  • Anamnesi alcol (quantità, durata, pattern) + esame obiettivo (segni sopra).
  • Esami: AST/ALT (AST>ALT tipico 2:1), GGT ↑↑, MCV ↑, CDT ↑, bilirubina, albumina, PT/INR, emocromo, creatinina, elettroliti, AFP.
  • Elastografia (FibroScan): stiffness >12-15 kPa = cirrosi.
  • Ecografia/TC/RM: superficie nodulare, lobo caudato ipertrofico, lobo dx atrofico, vena porta >13 mm, milza >12 cm, ascite, collaterali.
  • Biopsia (transgiugulare se coagulopatia): conferma, grading attività, esclusione altre cause.
  • Child-Pugh / MELD-Na per stadiazione gravità e priorità trapianto.

Trattamento

1. Astensione alcolica ASSOLUTA – PILASTRO

  • Supporto: benzodiazepine per astinenza acuta (CIWA-Ar), naltrexone 50 mg/die, acamprosato 666 mg 3×/die, disulfiram (se motivato, supervisione), baclofene (off-label, evidenze crescenti), topiramato, gabapentin.
  • Psicoterapia (CBT, MI), gruppi (AA), supporto familiare, trattamento comorbilità psichiatriche.

2. Gestione complicanze

  • Ascite: restrizione Na <2 g/die, diuretici (spironolattone 100-400 mg + furosemide 40-160 mg), paracentesi grande volume (>5L) + albumina 6-8 g/L rimosso. SBP: cefotaxima 2 g EV 12h × 5 gg + profilassi secondaria norfloxacina 400 mg/die.
  • Varici: beta-bloccanti non selettivi (propranololo/carvedilolo – target FC 55-60 o ↓25% basale) per prevenzione primaria/secondaria. Legatura endoscopica (EVL) q1-2 settimane fino eradicazione + beta-bloccanti. Emorragia attiva: vasoattivi (terlipressina/ottreotide) + EVL urgente + antibiotici (ceftriaxona) + balloon tamponade (ponte). TIPS (shunt portosistemico transgiugulare) se refrattario/recidiva.
  • Encefalopatia: lattulosio 30-45 ml 3-4×/die (target 2-3 feci molli/die), rifaximina 550 mg 2×/die (add-on). Correzione precipitanti.
  • HRS: terlipressina + albumina (Tipo 1), TIPS, trapianto.
  • HCC: resezione, ablazione (RFA/MWA), TACE, TARE, trapianto (Milan), sistemici (sorafenib, lenvatinib, atezo+bev).

3. Nutrizione

  • 35-40 kcal/kg/die, 1,2-1,5 g proteine/kg/die (NO restrizione proteica!). Snack notturno (carboidrati complessi + proteine) per prevenire catabolismo notturno. Integrazione vitamine (A,D,E,K,B1,B12), zinco, magnesio.

4. Trapianto epatico

  • Indicazione: MELD-Na ≥15, Child-Pugh B/C, HCC entro criteri, HRS, epatopatia polmonare, encefalopatia refrattaria.
  • Requisito: astensione documentata ≥6 mesi (regola "6 mesi" – dibattuta, casi selezionati). Valutazione psicosociale, aderenza, supporto.
  • Sopravvivenza 1 anno >90%, 5 anni ~75%. Recidiva alcol post-trapianto ~10-20% a 5 anni.

Prognosi

Child-Pugh A (compensata): sopravvivenza media 12 anni. B: 6-7 anni. C (scompensata): 1-2 anni senza trapianto. MELD-Na predice mortalità 3 mesi. Astensione + cura medica → miglioramento Child-Pugh, ↓ MELD, regressione fibrosi possibile (specie se precoce).


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