Immunoglobulina Antirabbica: Efficacia e Protocollo Trattamento
Ruolo dell'Immunoglobulina Antirabbica (RIG) nella Profilassi Post-Esposizione (PEP)
Profilassi Post-Esposizione (PEP) tempestiva e corretta è l'unica strategia salvavita. L'immunoglobulina antirabbica (RIG - Rabies Immunoglobulin) è un componente critico della PEP per esposizioni di Categoria III (OMS).
Immunoglobulina Antirabbica Umana (HRIG - Human RIG)
- Fonte: Plasma pooled donatori umani iperimmunizzati (vaccino rabbia)
- Contenuto: Anticorpi neutralizzanti anti-glicoproteina G virus rabbia (≥150 UI/mL)
- Meccanismo: Immunità passiva immediata → anticorpi pronti neutralizzano virus nel sito inoculo / tessuti locali → "ponte" fino a risposta anticorpale attiva da vaccino (7-14 giorni)
- Dosaggio: 20 UI/kg peso corporeo
- Via: Quanto possibile infiltrato attorno alla ferita/e (massimo volume possibile); resto per via intramuscolare (IM) in sito controlaterale rispetto a vaccino (es. gluteo o deltoide controlaterale)
- Tempistica: Giorno 0 (stesso giorno prima dose vaccino). Se non disponibile giorno 0: può essere somministrata fino a Giorno 7 (dopo giorno 7: anticorpi vaccinali attivi presenti, RIG non necessario e potenzialmente interferente)
- Indicazione: Solo Categoria III OMS (morsi, graffi che sanguinano, leccatura su cute lesa/mucose, contatto pipistrelli). NON per Categoria I/II. NON per PrEP (pre-esposizione).
Immunoglobulina Antirabbica Equina (ERIG - Equine RIG) / F(ab')2 Purificato
- Fonte: Siero cavalli iperimmunizzati
- Formulazioni: ERIG intero (rischio reazioni siero, anafilassi) → Preferire F(ab')2 purificato (es. Equirab®, Favirab®): frammenti Fc rimossi → minor immunogenicità, minor reazioni, stessa efficacia neutralizzante
- Dosaggio: 40 UI/kg (dose doppia vs HRIG per minore affinità/emivita)
- Test sensibilità cutanea: Raccomandato prima somministrazione (anche per F(ab')2)
- Ruolo: Alternativa essenziale quando HRIG non disponibile (carenza globale cronica, costo HRIG elevato). OMS: ERIG/F(ab')2 accettabile se HRIG non ottenibile
Schema PEP Completo OMS (Categoria III)
| Giorno | Vaccino Rabbia (Cell culture/Embryonated egg - CCVE) | RIG |
|---|
| 0 | 1 dose IM (deltoide / antero-laterale coscia bambini) | HRIG 20 UI/kg (infiltrazione ferita + resto IM controlaterale) O ERIG/F(ab')2 40 UI/kg |
| 3 | 1 dose IM | - |
| 7 | 1 dose IM | - |
| 14 | 1 dose IM | - |
| 28 | 1 dose IM (opzionale per schemi 4 dosi; raccomandata per immunocompromessi) | - |
Schema "Essen" 4 dosi (OMS 2018): Giorni 0, 3, 7, 14. Schema "Zagreb" 2-1-1: Giorno 0 (2 dosi, braccia diverse), Giorno 7, Giorno 21.
Efficacia della PEP con RIG
- PEP completa (RIG + Vaccino) tempestiva: Efficacia ~100% (fallimenti aneddotici: ritardo >24-48h, ferite multiple/severe testa-collo-mani, errori infiltrazione RIG, immunodeficienza non riconosciuta, varianti virali rare)
- RIG da solo SENZA vaccino: PROTEZIONE TEMPORANEA SOLO (emivita ~21 giorni). NON SOSTITUISCE VACCINO.
- Vaccino SENZA RIG (Categoria III): Rischio fallimento aumentato (finestra 7-14 giorni senza anticorpi neutralizzanti locali mentre virus replica/migra)
- Categoria II (graffi minori): Solo vaccino (schemi 4 dosi). RIG non indicato.
Categorie Esposizione OMS (Guida Decisionale RIG)
- Categoria I: Toccare/accarezzare animale, leccatura su cute INTEGRA → Nessuna PEP
- Categoria II: Morsicatura lieve (graffio, abrasione senza sanguinamento), leccatura su cute LESA → Solo Vaccino
- Categoria III: Morsi (singoli/multipli), graffi profondi/sanguinanti, contaminazione mucose (bocca, occhi, naso), contatto con pipistrelli (morso/graffio/risveglio con pipistrello in stanza / bambino/incapace con pipistrello) → Vaccino + RIG
Gestione Ferita (Primo Soccorso CRITICO - Prima di Qualsiasi PEP)
- Lavaggio immediato, abbondante, prolungato (≥15 min) con ACQUA + SAPONE / DETERGENTE (azione meccanica + chimica denatura virus)
- Irrigazione con siringa/catere se ferita profonda/puntura
- Disinfezione: Povidone-iodio 10% / Alcol 70% / Clorexidina / Benzalconio cloruro
- NON suturare (o sutura ritardata/allentata DOPO infiltrazione RIG)
- Profilassi tetano (se non aggiornato)
- Antibiotici se rischio infezione batterica (pasteurella, stafilococco, anaerobi)
Situazioni Speciali
- Immunocompromessi (HIV CD4<200, chemioterapia, corticosteroidi alti, trapianto): Schema 5 dosi (0, 3, 7, 14, 28) + RIG obbligatorio Cat III + controllo titoli anticorpali (RVNA - Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) 2-4 settimane post-PEP → se <0,5 UI/mL → dosi aggiuntive
- Gravidanza/Allattamento: PEP completa (RIG + Vaccino) INDICATA e SICURA. Nessuna controindicazione. Rabbia in gravidanza = morte materna/fetale
- Bambini: Dosaggio RIG per peso (20 UI/kg HRIG, 40 UI/kg ERIG). Vaccino dose piena (stesso adulto). Sito IM: antero-laterale coscia (<2 anni) / deltoide (>2 anni)
- Pre-esposizione (PrEP) fatta: Se PrEP completata (2 dosi giorno 0, 7 OMS 2022) → PEP semplificata: 2 dosi vaccino giorno 0 e 3. NO RIG.
Disponibilità e Accesso (Italia)
- Centri Antirabbici: Presso Aziende Ospedaliere/ASL (elenco Ministero Salute / Regioni)
- HRIG: Fornitura centrale Ministero Salute / Centro Nazionale Sangue; carenze periodiche
- ERIG/F(ab')2: Disponibilità variabile; acquisto centrale / farmacie ospedaliere
- Vaccini CCVE: Verorab® (Sanofi), Rabipur® (Bavarian Nordic), Indirab®, Abhayrab® - tutti intercambiabili
- Numero emergenza / Info: 1500 (Ministero Salute), Pronto Soccorso, Medico competente, Veterinario ASL
La rabbia è 100% prevenibile con PEP corretta. L'immunoglobulina antirabbica (HRIG preferita, ERIG/F(ab')2 alternativa) è ESSENZIALE per esposizioni Categoria III. Deve essere infiltrata nella ferita GIORNO 0. Non ritardare MAI la ricerca cure. Ogni ora conta.