Test Cutaneo Tubercolina (Mantoux) Positivo: Cause e Passi Successivi
Il Test della Tubercolina (Mantoux)
Il test cutaneo per la tubercolosi (TST, Tuberculin Skin Test) rileva l'infezione latente da Mycobacterium tuberculosis. Non distingue tra infezione latente (LTBI) e malattia attiva.
Esecuzione e Lettura
- Iniezione: 0,1 mL di PPD (Purified Protein Derivative) = 5 TU (unità tubercoliniche) per via intradermica (voluta avambraccio)
- Lettura: 48-72 ore dopo (non prima, non dopo)
- Misurazione: Diametro trasversale dell'indurazione (area dura, palpabile), NON dell'eritema (arrossamento)
- Strumento: Regolo millimetrico, metodo "pennarello" o "pallottola"
Interpretazione: Soglie di Positività (CDC/ATS/IDSA)
| Indurazione ≥ | Popolazione |
|---|
| 5 mm | Contatti stretti casi TB attiva; HIV+; trapiantati/immunosoppressi; RX torace suggestivo TB pregressa; bambini <4 anni esposti ad alto rischio |
| 10 mm | Immigrati recenti (<5 anni) da paesi ad alta endemia; tossicodipendenti EV; residenti/operatori strutture ad alto rischio (carceri, RSA, homeless shelter); condizioni mediche a rischio (diabete, insufficienza renale, silicosi, gastrectomia, carcinoma testa-collo, peso <10% ideale); bambini <4 anni; esposti ad adulti ad alto rischio |
| 15 mm | Tutti gli altri (basso rischio) |
Falsi Positivi
- Vaccino BCG: Può causare positività, specialmente se somministrato dopo l'infanzia o dosi multiple. Reattività solitamente <10 mm e decresce nel tempo.
- Micobatteri non tubercolari (NTM): Esposizione ambientale (es. M. avium, M. kansasii, M. marinum)
- Errori tecnici: Iniezione sottocutanea (falso negativo), lettura eritema invece di indurazione
Falsi Negativi
- Anergia cutanea: HIV avanzato, malnutrizione severa, immunosoppressione, sarcoidosi, corticosteroidi ad alte dosi, morbillo, vaccini vivi recenti, età molto avanzata
- Infezione TB molto recente (<8-10 settimane)
- TB miliare/severa, sepsi
- Errori tecnici (dose insufficiente, PPD scaduto)
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays): Alternativa Moderna
- QuantiFERON-TB Gold Plus / T-SPOT.TB
- Vantaggi: Una sola visita, non influenzato da BCG, più specifico, non effetto booster
- Indicazioni: Conferma TST positivo in vaccinati BCG; immunosoppressi; screening pre-biologici; operatori sanitari
- Limiti: Costo, necessità laboratorio, indeterminato in linfopenia severa
Percorso Diagnostico Post-Test Positivo
- Anamnesi e esame obiettivo: Sintomi TB (tosse >2 settimane, febbre, sudorazione notturna, calo ponderale, emottisi)
- RX Torace / TC: Lesioni attive, cicatrici, linfonodopatie
- Esame espettorato: 3 campioni (BAAR + coltura + GeneXpert MTB/RIF) se RX anomalo o sintomi
- IGRA: Per conferma specificità (specie se BCG+)
- Valutazione LTBI vs TB attiva: Se no sintomi, RX normale, espettorato negativo → LTBI
Infezione Latente (LTBI) vs Malattia Attiva
- LTBI: Batteri vivi ma controllati da immunità; asintomatico, non contagioso; rischio reattivazione 5-10% vita (più alto se HIV, immunosoppressione, diabete, recente infezione)
- TB Attiva: Batteri in replicazione; sintomatico, contagioso (se polmonare); richiede terapia multi-farmaco immediata
Trattamento LTBI (Prevenzione TB Attiva)
Regimi raccomandati (CDC/WHO):
- 3HP (Rifapentina + Isoniazide): 1 volta/settimana x 12 settimane (DOT preferibile) - Regime preferito
- 4R (Rifampicina): Quotidiana x 4 mesi - Alternativa eccellente, meglio tollerata
- 3HR (Isoniazide + Rifampicina): Quotidiana x 3 mesi
- 6-9H (Isoniazide): Quotidiana x 6-9 mesi (storico, minor aderenza, più epatotossicità)
Monitoraggio: Transaminasi basali e mensili se fattori rischio epatotossicità (età >35 anni, alcol, epatopatie, gravidanza, altri farmaci epatotossici). Evitare paracetamolo/alcol durante terapia.
Trattamento TB Attiva
- Fase intensiva (2 mesi): Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide + Etambutolo
- Fase continuazione (4 mesi): Isoniazide + Rifampicina
- Totale: 6 mesi (9-12 mesi se meningite TB, TB osteoarticolare, resistenze)
- DOT (Directly Observed Therapy): Standard di cura
- Farmaci seconda linea (MDR-TB/XDR-TB): Bedaquilina, linezolid, clofazimina, cicloserina, fluorochinoloni, aminoglicosidi - schemi OMS all-orali 6-9-12-18-20 mesi
Punti Chiave per il Paziente
- Test positivo ≠ malattia attiva; ≠ contagiosità
- BCG non esclude infezione TB reale
- LTBI è curabile e previene TB attiva
- Completare intero regime terapeutico
- Screening contatti se TB attiva confermata