Infezioni Polmonari da Funghi (Aspergillosi): Diagnosi e Trattamento

Aspergillus: ubiquitario, patogeno nell'immunocompromesso

Aspergillus (muffa ambientale ubiquitaria: suolo, polvere, spezie, materiale vegetale in decomposizione). Normalmente inalato e eliminato da mucociliare e macrofagi alveolari. In immunodepressi (asma, fibrosi cistica, BPCO, enfisema, trapianto, chemioterapia, corticosteroidi ad alto dosaggio) → patologia.

Principali quadri clinici

• ABPA (Aspergillosi Broncopolmonare Allergica): Ipersensibilità (IgE, IgG) → asma severa, bronchiectasie, plug mucosi, eosinofilia. Comune in FC, asma grave
• Aspergilloma (fungus ball): Palla fungina in cavità preesistente (tubercolare, enfisematosa, neoplastica). Emottisi (rischio massivo)
• Aspergillosi invasiva (IA): Infezione angio-invasiva in severamente immunodepressi (neutropenia prolungata, trapianto midollo/organo, corticosteroidi alti). Mortalità 40-80%
• Aspergillosi cronica necrotizzante/semi-invasiva: Immunodepressione lieve-moderata (BPCO, corticosteroidi bassi), decorso subacuto

Diagnosi

• Clinica + Radiologia (TC torace HRCT: noduli, "halo sign", "air-crescent sign", cavità con fungus ball, "tree-in-bud")
• Micologia: Coltura espettorato/BAL (specificità bassa, sensibilità variabile), Galattomannano (GM) su siero/BAL (marker antigenico), β-D-glucano (pan-fungino), PCR Aspergillus
• Istologia: Ife settate, ramificazione dicotomica 45°, colorazioni GMS/PAS
• Criteri EORTC/MSG (Host factors + Clinical + Mycological) per definire Proven/Probable/Possible IA

Trattamento per quadri principali

ABPA

• Corticosteroidi sistemici: Prednisolone 0.5-0.75 mg/kg/die x 2 sett → taper lento 3-6 mesi (evita ricadute/fibrosi)
• Inalatori: NON efficaci come monoterapia per ABPA (Merck Manual)
• Itraconazolo 200 mg 2v/die x 16 sett (steroid-sparing, riduce recidive) - monitorare interazioni (CYP3A4), livelli sierici
• Omalizumab (anti-IgE) - casi refrattari, dipendenti da steroidi

Aspergilloma

• Asintomatico: sorveglianza
• Emottisi: Embolizzazione arterie bronchiali (prima linea), Chirurgia (resezione polmonare) se emottisi massiva ricorrente / fallimento embolizzazione
• Antifungini: Non penetrano nella cavità (avascolare). Itraconazolo può ridurre dimensioni lentamente

Aspergillosi Invasiva (IA)

• Prima linea: Voriconazolo (IV/orale 6 mg/kg 2v/die x 2 gg → 4 mg/kg 2v/die). Monitoraggio livelli plasmatici (trough 1-5.5 µg/mL), funzionalità epatica, QT, interazioni (CYP2C19, 3A4, 2B6)
• Alternative: Isavuconazolo (profilo interazioni migliore), Posaconazolo, Amfotericina B liposomiale (nefrotossicità), Echinocandine (caspofungina, micafungina - solo combinazione/salvataggio)
• Durata: Minimo 6-12 settimane, fino a risoluzione clinica/radiologica + recupero immunitario
• Riduzione immunosoppressione se possibile (taper corticosteroidi, riduzione calcineurin-inibitori)
• Chirurgia: Resezione lesioni singole accessibili se refrattarie/emottisi massiva

Profilassi

Posaconazolo, micafungina, voriconazolo in pazienti ad altissimo rischio (trapianto midollo allogenico GVHD, leucemia acuta induzione, trapianto polmone).