Nefropatia diabetica: fisiopatologia, stadi, diagnosi e gestione

Nefropatia Diabetica (DN) — un tempo "Nefrologia DM" — è la causa principale di malattia renale terminale (ESKD) globalmente, colpendo ~30–40% persone con diabete.

Fisiopatologia

• Iperglicemia cronica → prodotti finali glicazione avanzata (AGEs), attivazione PKC, stress ossidativo
• Emodinamica: Disregolazione arteriola afferente/efferente → ipertensione glomerulare, iperfiltrazione → sclerosi
• Infiammatoria: TGF-β, VEGF, MCP-1 → fibrosi, angiogenesi
• Lesione podociti → albuminuria → infiammazione tubulo-interstiziale

Stadi (KDIGO / ADA)

Stadio	GFR (mL/min/1,73m²)	Albuminuria (ACR mg/g)	Clinico
1: Iperfiltrazione	>90	<30 (A1)	Ingrossamento renale, ↑ GFR
2: DKD Normoalbuminurico	60–89	<30 (A1)	Cambiamento strutturale precoce, niente albuminuria
3: Microalbuminuria	60–89	30–299 (A2)	Nefropatia incipiente
4: Macroalbuminuria	30–59	≥300 (A3)	Nefropatia conclamata; ↑ rischio CVD
5: ESKD	<15	Variabile	Terapia sostitutiva renale necessaria

Diagnosi e Monitoraggio

• Screening Annuale: UACR (urine spot) + eGFR (CKD-EPI)
• Conferma: 2 di 3 UACR anomali in 3–6 mesi
• Escludere Malattia Renale Non Diabetica: Ematuria, sedimento attivo, declino rapido, no retinopatia → considerare biopsia

Gestione Multifattoriale (ABCDE)

Target	Obiettivo	Agenti
A: A1c	<7% (individualizzato)	iSGLT2, agonisti GLP-1, insulina
B: Pressione Arteriosa	<130/80	ACEi/ARB (massimo tollerato), +Ca-antagonisti/tiazidici
C: Colesterolo	Statina ± ezetimibe	Statina high-intensity se ASCVD/rischio 10-anni ≥20%
D: Dieta / Stile Vita	Basso Na (<2g), plant-dominant, esercizio, cessazione fumo	Referral dietista renale
E: Prep ESKD / iSGLT2	iSGLT2 se eGFR ≥20 (↓ ESKD 30–40%)	Dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin

Avanzamenti Chiave

• Inibitori SGLT2: Protezione cardio-renale indipendente da abbassamento glicemia
• Finerenone (MRA non-steroideo): Riduce progressione IRC in DT2 con albuminuria
• Agonisti GLP-1: Riduzione peso, glicemia, e albuminuria

Rilevazione precoce + blocco RAAS + iSGLT2 = cambio paradigma da "declino inevitabile" a "traiettoria modificabile".