Azatioprina e danno renale: fattori rischio, monitoraggio e reversibilità

L'azatioprina (Imuran®), immunosoppressore usato per artrite reumatoide, IBD, vasculite, mantenimento trapianto, comporta ~2% rischio effetti avversi renali. La maggior parte sono lievi innalzamenti creatinina, ma lesione progressiva può avvenire.

Fattori rischio nefrotossicità

• Dose cumulativa alta / lunga durata.
• Età >60.
• Comorbidità: diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, malattia epatica.
• Nefrotossici concomitanti: FANS, ACEi/Sartani, diuretici, inibitori calcineurina, aminoglicosidi, mezzo contrasto.
• Genetici: deficit TPMT o NUDT15 → metaboliti 6-TGN più alti → mielosoppressione e tossicità.

Spettro lesione renale

• Lieve: innalzamento creatinina asintomatico (<30% da baseline).
• Moderato: creatinina ↑30–50%, proteinuria.
• Severo: danno renale acuto (AKI), nefrite interstiziale, necrosi tubulare.

Protocollo monitoraggio (standard of care)

• Baseline: creatinina, eGFR, esame urine (proteine), genotipizzazione TPMT/NUDT15.
• Mensile × 3 mesi, poi ogni 3 mesi: creatinina, eGFR, emocromo, test funzionalità epatica.
• Rapporto proteine:creatinina urinarie annualmente (o q6m se fattori rischio).
• Adattamento dose: ridurre/sospendere per creatinina ↑>30% o eGFR ↓>25%.

Reversibilità e gestione

• Rilevazione precoce + riduzione dose/sospensione → spesso reversibile.
• Lesione prolungata/severa → può progredire a malattia renale cronica.
• Cambio farmaco: micofenolato, metotrexato, biologici (dipende patologia).
• Co-gestione nefrologia se eGFR <60 o proteinuria >300 mg/g.

L'azatioprina richiede monitoraggio vigile. Il 2% rischio è reale — ma gestibile con aderenza protocollo. Non interrompete mai bruscamente senza guida clinico (rischio riacutizzazione malattia).