Insufficienza Renale: Opzioni Terapeutiche e Gestione
Definizione e Sintomi
insufficienza renale terminale (ESRD, stadio G5) è la perdita quasi completa della funzione renale (eGFR <15 mL/min). Sintomi: astenia, edema, nausea/vomito, anoressia, prurito, iperkaliemia, acidosi metabolica, anemia, neuropatia periferica, encefalopatia uremica.
Opzioni di Trattamento: Terapia Sostitutiva Renale (RRT)
1. Trapianto Renale (Gold Standard)
- Donatore vivente: miglior sopravvivenza innesto (10 aa ~85-90%), paziente; pre-emptive possibile.
- Donatore deceduto: lista d'attesa (anni); sopravvivenza innesto 10 aa ~60-70%.
- Chirurgia maggiore; immunosoppressione a vita (tacrolimus, micofenolato, prednisone ± basiliximab/ATG induzione).
- Follow-up intensivo: funzione innesto, infezioni, neoplasie, effetti collaterali farmaci, CV risk.
2. Emodialisi (HD)
- In centro: 3 sedute/settimana, 3-4 ore; team dedicato; accesso vascolare (fistola nativa AVF > graft AVG > catetere CVC).
- Home HD: macchine compatte (NxStage, Quanta, Baxter); 4-6 sedute/settimana (più frequenti, sessioni più brevi/più lunghe); migliore controllo volemico, fosforo, pressione, qualità vita. Richiede training 4-8 settimane, caregiver, spazio, acqua/elettricità adeguate.
- Accesso vascolare: AVF (radio-cefalica, brachio-cefalica) gold standard; maturazione 6-12 sett. CVC solo temporaneo/ultima ratio (infezioni, stenosi).
3. Dialisi Peritoneale (PD)
- CAPD: 3-5 scambi manuali/die; continua, senza macchina.
- APD/CCPD: ciclatore notturno (8-10 ore) + eventuale scambio diurno.
- Catetere Tenckhoff; membrana peritoneale come filtro; soluzioni glucosio/icodextrina.
- Vantaggi: autonomia, preservazione funzione residua, emodinamica stabile, no anticoagulazione.
- Complicanze: peritonite, ernie, leak, sclerosing peritonitis (rara, long-term), sovraccarico glucosio.
Scelta della Modalità
Decisione condivisa (Shared Decision Making) paziente-nefrologo-team basata su: età, comorbilità, stile di vita, supporto sociale, preferenze, accesso vascolare, anatomia peritoneale, outcome attesi. Trapianto pre-emptivo (prima dialisi) offre migliori outcome.
Gestione Complementare
- Controllo anemia (ESA, ferro EV), mineral bone disorder (leganti P, vit D attiva, calcimimetici).
- Gestione volemica/pressione (dry weight, limitazione Na⁺/fluidi).
- Nutrizione: proteine adeguate, supplementi se malnutrizione.
- Vaccinazioni (epatite B, pneumococco, influenza, COVID, HBV booster).
- Pianificazione cure avanzate (advance care planning), supporto psicologico, riabilitazione.