Insufficienza Renale: Cause, Trattamento e Supporto
Insufficienza renale acuta vs cronica
L'insufficienza renale (IR) è la perdita della funzione di filtrazione renale. Due entità distinte:
| Caratteristica | Insufficienza Renale Acuta (IRA / AKI) | Insufficienza Renale Cronica (IRC / CKD) |
|---|
| Insorgenza | Ore-giorni | Mesi-anni |
| Reversibilità | Spesso reversibile | Irreversibile, progressiva |
| Cause principali | Ipo-perfusione (shock, disidratazione), nefrotossici (FANS, aminoglicosidi, mezzo contrasto), ostruzione, glomerulonefriti acute | Diabete (40%), ipertensione (25%), glomerulonefriti croniche, policistiche, nefropatie ostruttive/reflusso |
| Diagnosi | ↑ Creatinina ≥0.3 mg/dL in 48h o ≥1.5x baseline; oliguria <0.5 mL/kg/h x 6h (KDIGO) | GFR <60 mL/min/1.73m² x >3 mesi +/– danno renale (albuminuria, ematuria, imaging) |
| Trattamento | Rimuovere causa, supporto (fluidi, vasoattivi, evitare nefrotossici), dialisi temporanea se indicazioni assolute | Rallentare progressione (PA, glicemia, proteinuria, dieta, SGLT2i, RAASi), preparare accesso vascolare, trapianto |
Insufficienza Renale Cronica: gestione per stadi
Stadi 1-3 (GFR ≥30): Prevenzione progressione
- Controllo PA: <130/80 mmHg (KDIGO 2021). ACE-inibitori / Sartani (RAASi) first-line: riducono proteinuria, rallentano declino GFR. Monitorare K⁺ e creatinina (accettabile ↑ <30% baseline).
- Controllo glicemico: HbA1c ~7% (personalizzato). SGLT2-inibitori (dapagliflozin, empagliflozin): riducono progressione MRC e eventi CV/renali anche in non diabetici (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY).
- Dieta: proteine 0.6-0.8 g/kg, Na <2.3 g, K/P per livelli sierici.
- Evitare nefrotossici: FANS, aminoglicosidi, mezzi di contrasto (idratazione EV pre/post se indispensabili).
- Correzione anemia (EPO + ferro se Hb <10 g/dL), metabolismo minerale osseo (vit D, chelanti P, cinacalcet se iperparatiroidismo severo).
Stadio 4 (GFR 15-29): Preparazione alla terapia sostitutiva
- Educazione del paziente: emodialisi (HD), dialisi peritoneale (PD), trapianto preemptivo (da donatore vivente: miglior outcome).
- Creazione accesso vascolare (fistola artero-venosa nativa: gold standard per HD) 6-12 mesi prima inizio presunto.
- Valutazione trapianto: lista d'attesa, donatori viventi.
- Trattamento sintomi uremici (prurito, nausea, neuropatia, sindrome delle gambe senza riposo).
Stadio 5 (GFR <15): Terapia sostitutiva renale (RRT)
- Emodialisi: 3 sedute/settimana, 4h/seduta. Rimuove soluti (diffusione) e fluidi (ultrafiltrazione). Complicanze: ipotensione intradialitica, crampi, accesso vasculare (stenosi, trombosi, infezione).
- Dialisi Peritoneale: scambio continuo via catetere peritoneale. Autonomia domiciliare, preserva funzione residua, meno instabilità emodinamica. Rischi: peritonite, ernia, perdita proteica, glicemia (glucosio nel dializzato).
- Trapianto renale: miglior qualità di vita e sopravvivenza. Donatore vivente (50% sopravvivenza innesto a 20 anni) vs deceduto. Immunosoppressione a vita (tacrolimus + micofenolato + steroidi). Rischi: rigetto, infezioni, neoplasie, tossicità farmaci, malattie CV.
- Trattamento conservativo (senza dialisi): scelta etica per pazienti fragili, anziani, pluripatologici. Focus su controllo sintomi, qualità di vita, cure palliative.
Supporto psicosociale
- Team multidisciplinare: nefrologo, infermiere renale, dietista, assistente sociale, psicologo.
- Gruppi di supporto pazienti (es. ANED Italia, associazioni dialisi/trapianto).
- Pianificazione avanzata delle cure (advance care planning).