Acidosi Tubulare Renale (RTA): Diagnosi, Tipi e Trattamento
Cos'è l'acidosi tubulare renale (RTA)
L'RTA è un gruppo di disordini caratterizzati dall'incapacità dei tubuli renali di escretare H⁺ (acidi) o riassorbire HCO₃⁻ (bicarbonato) in modo adeguato, portando ad acidosi metabolica con gap anionico normale (ipercloremica). Conseguenze: ipokaliemia/iperkaliemia, nefrocalcinosi/calcolosi, rachitismo/osteomalacia, ritardo crescita (bambini).
Classificazione e diagnosi
| Tipo | Difetto primario | Sede | K⁺ | HCO₃⁻ | pH urinario | Note |
|---|
| Tipo 1 (distale) | Difetto secrezione H⁺ (pompa H⁺-ATPasi) | Tubulo distale / dotto collettore | ↓ Ipopotassiemia | ↓ Basso | >5.5 (inappropriatamente alcalino) | Nefrocalcinosi, calcoli, rachitismo |
| Tipo 2 (prossimale) | Difetto riassorbimento HCO₃⁻ | Tubulo prossimale | ↓ Ipopotassiemia | ↓ Basso | Variabile (<5.5 se HCO₃⁻ molto basso) | Spesso parte di sindrome di Fanconi (glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia) |
| Tipo 3 | Misto 1+2 (raro) | – | – | – | – | Descritto in infanzia, spesso transitorio |
| Tipo 4 (ipoaldosteronismo) | Deficit aldosterone / resistenza | Dotto collettore corticale | ↑ Iperkaliemia | ↓ Lievemente basso | <5.5 (acido) | Comune: diabete, FANS, ACEi/sartani, trapianto, HIV |
Diagnosi differenziale
- Gas arterioso: acidosi metabolica (pH↓, HCO₃⁻↓, pCO₂ compensatoria↓).
- Gap anionico: Na - (Cl + HCO₃) = normale (10-12) → acidosi ipercloremica.
- pH urinario: >5.5 in tipo 1 (fallimento acidificazione); <5.5 in tipo 4.
- K⁺ sierico: basso (tipo 1, 2) vs alto (tipo 4).
- Test di carico acido (NH₄Cl) o bicarbonato: per confermare difetto acidificazione (tipo 1) o soglia bicarbonato (tipo 2).
- Eziologia: genetica (SLC4A1, ATP6V1B1, ATP6V0A4), autoimmune (Sjögren, lupus), farmaci (FANS, litio, ifosfamide, tenofovir), amiloidosi, trapianto, malattie tubulo-interstiziali.
Trattamento per tipo
Tipo 1 (Distale)
- Alcalinizzazione: citrato di sodio/potassio (Shohl solution) o bicarbonato di sodio 1-3 mEq/kg/die in 3-4 dosi. Obiettivo: HCO₃⁻ >22 mEq/L, pH urinario <5.5.
- Correzione ipokaliemia: KCl o citrato di potassio (duale: K⁺ + alcalinizzante).
- Bambini: dosi più alte per crescita; supplemento K⁺ spesso necessario.
- Prevenzione calcoli: citrato urinario ↑ → inibisce cristallizzazione Ca-oxalato/Ca-fosfato.
Tipo 2 (Prossimale)
- Dosi alcaline massicce: 5-15 mEq/kg/die bicarbonato/citrato (perdita urinaria massiva HCO₃⁻).
- Citrato di potassio preferito (fornisce K⁺ + citrato).
- Vitamina D (calcifediolo/calcitriolo): previene rachitismo/osteomalacia da perdita fosfato + acidosi.
- Tiazidici (paradosso): inducono contrazione volemica → ↑ riassorbimento prossimale Na⁺/HCO₃⁻ → riducono fabbisogno alcalino. Monitorare K⁺.
Tipo 4 (Ipoaldosteronismo)
- Spesso lieve: HCO₃⁻ 18-22 mEq/L.
- Dieta a basso K⁺ se iperkaliemia.
- Revisione farmaci: sospendere/ridurre ACEi, sartani, FANS, diuretici risparmiatori K⁺, supplementi K⁺.
- Fludrocortisone (mineralcorticoide sintetico) 0.1-0.3 mg/die se iperkaliemia persistente + ipotensione.
- Nuovi leganti K⁺ (patiromer, sodium zirconium cyclosilicate) permettono mantenere ACEi/sartani (cardio/nefroprotettivi).
Ricerca e trial clinici
NIDDK finanzia studi su: terapia genica per forme genetiche, nuovi alcalinizzanti a rilascio prolungato, biomarcatori progressione nefrocalcinosi, ruolo microbiota. La partecipazione a trial dà accesso a terapie innovative e contribuisce alla conoscenza.