Reflusso vescico-ureterale (VUR): cause, sintomi e trattamento
Cos'è il reflusso vescico-ureterale
Gli ureteri trasportano l'urina dai reni alla vescica. Nella VUR, l'urina refluisce retrogradamente dalla vescica verso gli ureteri (e talvolta fino ai reni) durante il riempimento o la minzione, per incompetenza della valvola vescico-ureterale. È una patologia prevalentemente pediatrica (diagnosi picco 2-3 anni), ma può persistere/emergere in età adulta.
Tempistica e classificazione
- Insorgenza: tipicamente lattanza/prima infanzia (Mayo Clinic). Spesso diagnosticata dopo prima IVU febbrile.
- Gradi (Classificazione Internazionale):
- Grado I: reflusso solo in uretere distale
- Grado II: reflusso fino a rene, no dilatazione
- Grado III: dilatazione lieve-moderata bacinetto/calici/uretere
- Grado IV: dilatazione moderata-severa, appiattimento fornici
- Grado V: dilatazione severa/grossolana, tortuosità uretere, perdita margini caliciali
Tipi: primario vs secondario
| Caratteristica | VUR Primario | VUR Secondario |
|---|
| Causa | Difetto congenito valvola UVJ (tunnel ureterale corto, inserzione laterale) | Ostruzione distale (valvole uretrali posteriori, stenosi uretrale) o disfunzione vescicale (veescica neurogena, disfunzione minzionale) → ↑ pressione vescicale → reflusso |
| Frequenza | Più comune | Meno comune |
| Risoluzione spontanea | Alta (Grado I-II: 80-90%; III: 50%; IV-V: <10%) | Dipende da risoluzione causa ostruttiva/funzionale |
Sintomi
Spesso asintomatico fino a IVU febbrile (pielonefrite). Sintomi IVU:
- Pollachiuria, stranguria, disuria
- Urgenza minzionale
- Ematuria macroscopica
- Urine maleodoranti/torbide
- Febbre, brividi, dolore addominale/flank (pielonefrite)
- In lattanti: febbre senza foco, irritabilità, scarso accrescimento, vomito, diarrea
Rischi di VUR non trattata
- Cicatrici renali (reflusso nefropatia): infezioni ricorrenti + pressione alta in rene immaturo → fibrosi corticale irreversibile → ipertensione, proteinuria, CKD, ESRD.
- Ipertensione arteriosa (renina da rene cicatrizato).
- Insufficienza renale cronica/terminale (se bilaterale severa).
- Proteinuria, albuminuria.
Diagnosi
- Ecografia renale: screening (dilatazione, cicatrici, spessore corticale). Non visualizza reflusso direttamente.
- Cistouretrografia minzionale (VCUG) / Cistografia RM (MR voiding cystography): gold standard per diagnosi e stadiazione VUR. Catetere vescicale + mezzo contrasto + radiografie/RM durante riempimento e minzione.
- Scintigrafia DMSA: valuta cicatrici corticali, funzione differenziale renale.
- Uroflussimetria + EMG perineale: valuta disfunzione minzionale (VUR secondario).
Trattamento
VUR Primario (gradi I-III): sorveglianza + profilassi
- Profilassi antibiotica continua (CAP): trimetoprim-sulfametossazolo (1-2 mg/kg/die trimetoprim) o nitrofurantoina (1-2 mg/kg/die) monodose serale. Riduce IVU ricorrenti e cicatrici.
- Follow-up: ecografia q6-12 mesi, VCUG/MR-VCUG a 12-24 mesi per rivalutazione grado.
- Risoluzione spontanea: attesa attiva fino a età scolare/adolescenza per gradi bassi.
VUR Primario (gradi IV-V) o fallimento profilassi / cicatrici progressive: chirurgia
- Iniezione endoscopica agente volumizzante (Deflux® / dextranomero/ialuronato): via cistoscopia, deposito sottomucoso a UVJ → crea valvola. Successo ~70-85% (grado IV), ~50-60% (grado V). Mininvasivo, day hospital. Ripetibile.
- Reimpianto ureterale aperto/laparoscopico/robotico (Cohen, Politano-Leadbetter, Lich-Gregoir): gold standard per gradi alti, fallimento endoscopico, anomalie associate. Successo >95%. Degenza 2-4 giorni.
VUR Secondario: trattare la causa
- Valvole uretrali posteriori → resezione endoscopica (neonato).
- Stenosi uretrale → uretrotomia / uretroplastica.
- Vescica neurogena / disfunzione minzionale → cateterismo intermittente pulito (CIC), anticolinergici, botulino vescicale, rieducazione minzionale.
Prognosi e follow-up a lungo termine
- Maggioranza VUR basso grado risolve senza sequele.
- Pazienti con cicatrici renali (DMSA+): monitoraggio lifetime PA, proteinuria, eGFR, gravidanza (rischio preeclampsia).
- Transizione cure pediatriche → adulte strutturata.