Calcoli di cistina: cause, sintomi e trattamento

La forma più rara e geneticamente determinata

I calcoli di cistina rappresentano l'1-2% dei calcoli renali ma sono la causa più frequente di calcolosi in età pediatrica/giovanile. Derivano dalla cistinuria, malattia autosomica recessiva (geni SLC3A1 tipo A, SLC7A9 tipo B) che compromette il riassorbimento tubulare di cistina (e aminoacidi dibasici: ornitina, lisina, arginina). La cistina, poco solubile (solubilità ~250 mg/L a pH 7,0), precipita formando calcoli ricorrenti, spesso bilaterali, multipli, a stampo.

Cause e fisiopatologia

• Difetto genetico del trasportatore rBAT (SLC3A1) o b^0,+AT (SLC7A9) a livello tubulare prossimale e intestinale.
• Cistinuria tipo A (omozigote SLC3A1): escrezione cistina >600 mg/die.
• Cistinuria tipo B (eterozigoti composti SLC7A9): escrezione variabile, spesso <600 mg/die.
• Fattori favorenti: basso volume urinario, pH urinario acido (<7,0), alto apporto sodio/proteine animali (↑ cistina filtrata).

Diagnosi

1. Analisi chimica del calcolo (spettrofotometria IR / diffrattometria RX): conferma composizione cistina (cristalli esagonali caratteristici al microscopio).
2. Cistinuria 24h: dosaggio cistina urinaria (metodo cianuro-nitroprussiato o HPLC). Normale <30 mg/die; cistinuria >75-100 mg/die (eterozigoti), >300-600 mg/die (omozigoti).
3. Test al cianuro-nitroprussiato su urine fresche: screening rapido (colore viola = cistina).
4. Genetica molecolare: conferma diagnosi, screening familiari, counseling prenatale.
5. Ecografia/TC: calcoli radiopachi (cistina ha zolfo → debolmente radiopachi), spesso multipli, bilaterali, staghorn.

Trattamento: pilastri terapeutici

1. Idratazione massiva (cardine)

• Target: diuresi >3-4 L/die (adulti), proporzionale BSA (bambini).
• Bere anche di notte (1-2 bicchieri prima dormire + 1 se sveglia notturna).
• Acqua a basso residuo fisso, no bibite zuccherate/caffeina/alcol.

2. Alcalinizzazione urinaria (target pH 7,5-8,0)

• La solubilità cistina ↑ esponenzialmente con pH: a pH 7,0 ≈ 250 mg/L; a pH 7,5 ≈ 500 mg/L; a pH 8,0 ≈ 1000 mg/L.
• Citrato di potassio (es. Polycitra-K, Urocit-K) 20-30 mEq 3-4 volte/die. Alternative: bicarbonato sodio/potassio, citrato sodio-potassio.
• Monitorare pH urinario (strisce reattive) e potassiemia (rischio iperkaliemia se CKD/dialisi/ACEi/sartani/K-risparmiatori).

3. Terapia chelante (se idratazione + alcalinizzazione insufficienti)

• Tiopronina (Thiola® / Thiola EC®): tiolo che forma complesso misto disolfuro cistina-tiopronina (solubile 50x cistina). Dose: 15-20 mg/kg/die divisa 3 volte. Effetti collaterali: proteinuria, rash, gusto metallico, neutropenia, febbre, epatotossicità. Monitoraggio: emocromo, transaminasi, proteinuria q3 mesi.
• D-penicillamina: alternativa, più effetti collaterali (proteinuria, neutropenia, trombocitopenia, sindrome lupus-like, elastosi cutanea). Seconda linea.
• Captopril: gruppo SH lega cistina, ma efficacia clinica modesta. Non standard.

4. Trattamento endourologico (calcoli esistenti)

• ESWL: efficacia limitata (cistina dura, radiopaca debole → targeting difficile).
• Ureteroscopia + laser olmio: gold standard calcoli ureterali/renali <1,5-2 cm.
• PCNL: calcoli staghorn/grandi >2 cm.
• Recidiva altissima senza terapia medica di mantenimento.

Prevenzione a lungo termine

• Adesione rigorosa a idratazione + alcalinizzazione = riduzione 70-90% formazione nuovi calcoli.
• Dieta: moderato sodio (<2g), moderato proteine animali (0,8-1,0 g/kg), normocalcemica (non restrizione calcio — lega ossalati intestinali), alto citrato (agrumi).
• Follow-up nefrologico q6-12 mesi: eGFR, cistinuria 24h, pH urinario, imaging (ecografia/low-dose TC).
• Screening familiari (genetico + cistinuria 24h).

Rischio associato: acidosi tubulare renale (RTA)

Secondo letteratura, pazienti con RTA distale (tipo 1) hanno ~70% probabilità in più di sviluppare calcoli (fosfato Ca, ossalato Ca) per urine alcaline persistenti + ipocitraturia + ipercalciuria. In cistinuria, RTA concomitante è rara ma possibile (difetti trasportatori tubulari multipli).