Malattia Oculare Tiroidea (Oftalmopatia di Graves): Cause, Sintomi e Gestione
Malattia Oculare Tiroidea (Oftalmopatia di Graves): Panoramica Completa
La malattia oculare tiroidea (TED), nota anche come oftalmopatia di Graves, è un disordine orbitale autoimmune caratterizzato da infiammazione, espansione e fibrosi dei muscoli extraoculari, grasso orbitale e tessuto connettivo. È la causa più comune di proptosi e malattia orbitale negli adulti.
Patofisiologia
- Autoimmunità: Recettore TSH (TSHR) e recettore IGF-1 (IGF-1R) sui fibroblasti orbitali sono target di autoanticorpi (TSI, TRAb).
- Attivazione fibroblasti orbitali: → produzione acido ialuronico → edema osmotico, adipogenesi, differenziazione miofibroblasti → espansione muscoli/grasso.
- Forte associazione con ipertiroidismo di Graves (90% TED), ma anche in eutiroidei (10%) e ipotiroidei (Hashimoto).
Caratteristiche Cliniche (Fase Attiva vs Inattiva)
Fase Infiammatoria Attiva (Curva di Rundle: ~6-18 mesi)
- Proptosi: Spostamento anteriore globo (misurato con esoftalmometro Hertel)
- Retrazione palpebrale: Elevazione palpebra superiore (sclera visibile); aspetto "sguardo fisso"
- Edema/eritema periorbitale: Gonfiore, arrossamento palpebre e congiuntiva
- Iniezione congiuntivale/chemosi: Dilatazione vascolare, edema
- Diplopia: Miopatia restrittiva da ingrossamento/fibrosi muscoli (retto inferiore/mediale più comuni)
- Sintomi occhio secco: Sensazione sabbia, bruciore, corpo estraneo (lagoftalmos, ridotto blink, instabilità lacrimale)
- Fotofobia
- Dolore/pressione dietro occhi, peggiora con lo sguardo
Complicanze che Minacciano la Vista (Richiedono Azione Urgente)
- Neuropatia ottica distiroidea (DON): Compressione nervo ottico all'apice orbitario → ridotta acuità, visione colori, difetti campo visivo, DAP. Emergenza.
- Esposizione/ulcerazione corneale: Da grave lagoftalmos/proptosi.
Valutazione Diagnostica
- Clinical Activity Score (CAS) – scala 7-punti per gradazione attività
- TC o RM orbitale (con soppressione grasso) – ingrossamento ventre muscolare con risparmio tendine
- Test funzione tiroidea (TSH, fT4, T3, TRAb, TSI)
- Esoftalmometria Hertel, campo visivo, visione colori, OCT (se DON sospetto)
Gestione
Misure Generali (Tutte le Fasi)
- Cessazione fumo – singolo fattore modificabile più impattante (peggiora gravità, riduce risposta trattamento)
- Selenio 200 mcg/giorno (TED lieve attivo; evidenza da studi europei)
- Lubrificazione: lacrime artificiali senza conservanti q1-4h, gel/unguento notte
- Occhiali sole per fotofobia; umidificatore; dormire con testa elevata
- Mantenimento eutiroideo: trattare iper/ipotiroidismo per endocrinologia
Malattia Attiva Moderata-Grave
- Glucocorticoidi IV (metilprednisolone): Prima linea; cumulativo 4,5-8g in 12 settimane; monitorare glicemia, PA
- Teprotumumab (Tepezza): Inibitore IGF-1R/TSHR; FDA-approvato per TED attivo; 8 infusioni q3settimane; drastica riduzione proptosi/diplopia; monitorare glicemia, udito, riacutizzazione IBD
- Radioterapia (orbitale): Adiuvante per neuropatia ottica compressiva o restrizione motilità; limitato come monoterapia
- Altri biologici: Rituximab, tocilizumab – evidenza emergente
Fase Inattiva/Fibrotica (Stabile ≥6 mesi)
- Chirurgia riabilitativa (sequenziata): Decompressione orbitale → chirurgia strabismo → riparazione retrazione palpebrale
- Prismi o occlusione per diplopia residua
Prognosi
La maggior parte segue la curva di Rundle: infiammazione attiva picco poi si esaurisce in 12-24 mesi, lasciando cambiamenti residui. Intervento precoce in fase attiva altera la traiettoria. Cura multidisciplinare (oftalmologia, endocrinologia, chirurgia orbitale) ottimizza gli esiti.