Farmaci per Malattia Coronarica: Guida Completa alle Classi di Farmaci
La gestione della malattia coronarica (CAD) richiede un approccio multi-farmaco che mira alla progressione dell'aterosclerosi, prevenzione trombotica, controllo sintomi e modifica fattori di rischio. Le linee guida contemporanee (ACC/AHA/ESC) enfatizzano la terapia combinata evidence-based.
1. Terapia Antiaggregante (Prevenzione Trombotica)
| Farmaco | Meccanismo | Indicazione | Punti Chiave |
|---|
| Aspirina 81 mg | Inibizione COX-1 → ↓TXA₂ | Tutta CAD (prevenzione primaria/secondaria) | Vita intera salvo controindicazioni; rischio sanguinamento GI |
| Clopidogrel | Inibizione P2Y₁₂ | Sindrome coronarica acuta, PCI/stent, intolleranza aspirina | Alleli loss-of-function CYP2C19 riducono efficacia |
| Ticagrelor | Inibizione P2Y₁₂ reversibile | Sindrome coronarica acuta, post-IM | Inizio/offset più rapido; effetto dispnea; dosaggio BID |
| Prasugrel | Inibizione P2Y₁₂ irreversibile | Sindrome coronarica acuta con PCI | Controindicato se pregresso ictus/TIA; rischio sanguinamento |
Durata DAPT: 12 mesi post-SCA/PCI (più breve se alto rischio sanguinamento; più lungo se alto rischio ischemico).
2. Statine (Abbassamento Lipidi / Stabilizzazione Placche)
- Alta intensità: Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg → riduzione LDL ≥50%.
- Intensità moderata: Atorvastatina 10-20, Rosuvastatina 5-10, Simvastatina 20-40 → riduzione LDL 30-49%.
- Obiettivo: LDL <70 mg/dL (rischio molto alto) o <55 mg/dL (rischio estremo per ESC).
- Effetti pleiotropici: Anti-infiammatori, stabilizzazione placca, miglioramento endoteliale.
- Add-on: Ezetimibe, inibitori PCSK9 (evolocumab, alirocumab), acido bempedoico se non a target.
3. Controllo Pressione Arteriosa
ACE-inibitori
- Lisinopril, ramipril, enalapril, perindopril.
- Indicazioni: CAD + ipertensione, diabete, MRC, ICFr, post-IM.
- Benefici: Riducono mortalità, IM, ictus; regrediscono IVS.
- Monitoraggio: K⁺, creatinina, tosse, angioedema.
Sartani (Alternativa ACE-inibitori)
- Losartan, valsartan, candesartan, olmesartan.
- Indicazioni simili; niente tosse; meno angioedema.
- Valsartan/sacubitril (ARNI) per ICFr.
Beta-bloccanti
- Metoprololo succinato, carvedilolo, bisoprololo, nebivololo.
- Beneficio mortalità: Post-IM, ICFr, ipertensione.
- Meccanismo: ↓FC, ↓contrattilità, ↓richiesta O₂, antiaritmico.
- Post-IM: Iniziare precocemente; continuare indefinitamente.
Calcio-antagonisti
- Diidropiridine: Amlodipina (vasoselettiva) — ipertensione, angina vasospastica.
- Non-DHP: Verapamil, diltiazem — controllo frequenza, ipertensione (evitare in ICFr).
Antagonisti Recettore Mineralcorticoide
- Spironolattone, eplerenone — ICFr, ipertensione resistente.
4. Terapia Antianginosa (Controllo Sintomi)
- Nitrati: Sublinguali (acuti), a lunga azione (isosorbide mononitrato), cerotti — venodilatazione ↓precarico, dilatazione coronarica.
- Ranolazina: Inibizione corrente Na⁺ tardiva — migliora funzione diastolica; nessun effetto FC/PA.
- Ivabradina: Se ritmo sinusale, FC ≥70 su beta-bloccante max — ICFr, angina cronica.
- Trimetazidina: Modulatore metabolico (sposta a ossidazione glucosio).
5. Terapie Emergenti / Aggiuntive
- Inibitori SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin): Riduzione morte CV/ospedalizzazione IC in DT2 + CAD; ora indicati per IC indipendentemente da DM.
- Agonisti GLP-1 (semaglutide): Riduzione MACE in DT2 + ASCVD.
- Colchicina 0,5 mg: Anti-infiammatoria; riduce eventi ricorrenti post-IM.
- Omega-3 (icosapent etile 4g): Alto rischio TG 135-499 su statina.
Algoritmo Trattamento Riassuntivo
- Tutta CAD: Aspirina + statina alta intensità + stile vita.
- Post-IM/SCA: Aggiungere beta-bloccante, ACE-inibitore/sartano, inibitore P2Y₁₂ (DAPT).
- ICFr: GDMT quad: ACE-inibitore/sartano/ARNI + beta-bloccante + MRA + SGLT2i.
- Angina: Aggiungere antianginosi step-wise.
- Fattori rischio: Trattare a target (PA, LDL, glucosio, peso, fumo).
Monitoraggio e Aderenza
- Follow-up regolare: lipidi, funzionalità renale, epatica, glucosio, effetti collaterali.
- Deprescrizione quando appropriato (es. completamento DAPT).
- Decisione condivisa per anziani/fragili (polifarmacia, rischio cadute).
Principio chiave: La terapia farmacologica CAD non è "taglia unica". L'intensità del regime corrisponde a rischio ischemico/sanguinamento, comorbidità e preferenze paziente. Rivalutazione regolare assicura equilibrio beneficio-rischio ottimale.