Anticoagulanti Lupici: Guida Completa alla Comprensione e Gestione
Definizione e Patogenesi
Fattori di Rischio e Associazioni
- LES: 30-40% pazienti LES hanno aPL; ~15-20% sviluppano APS clinica.
- APS Primaria: aPL + trombosi/morbidità ostetrica senza LES.
- Farmaci: clorpromazina, procainamide, idralazina, chinidina, fenitoina, amoxicillina, quinina, contraccettivi estrogenici (raro).
- Infezioni: EBV, CMV, HIV, epatite C, sifilide (falsi positivi transitori).
- Malattie infiammatorie intestinali (IBD), neoplasie.
Manifestazioni Cliniche (Sindrome Antifosfolipide - APS)
- Trombosi venosa: TVP (arti inferiori), embolia polmonare, trombosi vene insolite (portale, renale, seni cerebrali).
- Trombosi arteriosa: ictus ischemico (giovani), TIA, infarto miocardico, ischemia periferica, gangrena.
- Morbidità ostetrica: aborti ricorrenti (<10 sett: aPL; >10 sett: APS), morte fetale, preeclampsia severa/precoce, IUGR, parto pretermine indicato.
- Trombocitopenia** (consumo), anemia emolitica (microangiopatica), livedo reticolare/racemosa, ulcerazioni cutanee, nefropatia aPL (microtrombi glomerulari).
- Sindrome antifosfolipide catastrofica (CAPS): trombosi multi-organo rapida, alta mortalità – emergenza.
Diagnosi di Laboratorio (Criteri di Sydney 2006, aggiornati)
**Positività confermata in 2 occasioni ≥12 settimane** per:
- LA: Screening aPTT/dRVVT prolungato → mixing study (non corregge) → conferma con fosfolipidi aggiunti (corregge). Sensibilità: dRVVT > aPTT.
- aCL IgG/IgM: ELISA standardizzato; titolo >40 GPL/MPL o >99° percentile.
- Anti-β2GPI IgG/IgM: ELISA; >99° percentile.
Test funzionali: **Russell Viper Venom Time (RVVT/dRVVT)** – sensibile a LA.
Gestione Terapeutica (Step-Up)
1. Asintomatici, Prima Diagnosi, Nessuna Trombosi Pregressa / Morbidità Ostetrica
- **Osservazione + educazione** (segni trombosi, fattori rischio aggiuntivi).
- **Aspirina 75-100 mg/die** spesso raccomandata in LES+LA+ (prevenzione primaria trombosi/ostetrica) – decisione individuale.
- Controllo fattori CV modificabili (fumo, pressione, lipidi, glicemia, peso, COC estrogeniche → switch progestinico-only/non ormonale).
2. Trombosi Venosa/Arteriosa Accertata (APS Trombotica)
- Anticoagulazione orale cronica: **Warfarin (INR target 2,0-3,0 per venosa; 3,0-4,0 per arteriosa/ricorrenza/valvolare).** DOACs (rivaroxaban, apixaban) **NON raccomandati** in APS (trial TRAPS, RAPS, ASTRO-APS: ↑ trombosi ricorrenti, sanguinamenti vs warfarin), eccetto casi selezionati con consulenza ematologo.
- Eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) se warfarin controindicato/ponte.
- Durata: **a vita** (se trombosi non provocata / APS persistente).
3. Morbidità Ostetrica (APS Ostetrica / Perdite Ricorrenti)
- Eparina a basso peso molecolare (enoxaparina 40 mg/die profilattica; 1 mg/kg/12h terapeutica se trombosi pregressa) + Aspirina 100 mg/die (da pre-concezionale / <12 sett).
- Monitoraggio: crescita fetale (Doppler uterine/ombelicale), proteinuria, PA, piastrine.
- Parto: tempistica individualizzata; sospensione eparina 12-24h prima (neurassiale).
4. Trombocitopenia / Emolisi / CAPS
- Immunosoppressione (steroidi EV/po, rituximab, IVIG, plasmaferesi, cyclofosfamide) + anticoagulazione + supporto intensivo.
Follow-up
- Controlli ematologici (emocromo, INR se warfarin), funzionalità renale/epatica, proteinuria q3-6m.
- Rivalutazione persistenza aPL annualmente.
- Counseling contraccezione, gravidanza, chirurgia, viaggi lunghi.