Insufficienza Epatica: Cause, Fisiopatologia e Conseguenze Potenzialmente Letali
Insufficienza epatica acuta (ALF) è rapido deterioramento (≤26 settimane) in fegato precedentemente sano; insufficienza epatica cronica è scompenso di cirrosi consolidata. Entrambe sono emergenze potenzialmente letali.
Maggiori Conseguenze Fisiopatologiche
- Ittero: Accumulo bilirubina → sclera/cute gialle, prurito, urine scure.
- Coagulopatia: Ridotta sintesi fattori II, VII, IX, X, fibrinogeno → INR elevato, rischio sanguinamento.
- Encefalopatia: Ammoniaca, manganese, falsi neurotrasmettitori, infiammazione → gonfiore astrociti, coscienza alterata (Gradi I–IV), edema cerebrale (in ALF).
- Ascite ed Edema: Ipertensione portale + ipoalbuminemia → trasudazione.
- Insufficienza Renale (HRS): Sindrome epatorenale — vasodilatazione splancnica → vasocostrizione renale. Tipo 1 (rapida), Tipo 2 (ascite refrattaria).
- Suscezione Infezioni: Disfunzione immunitaria (fallimento cellule Kupffer, basso complemento, neutropenia) → PSB, batteriemia, polmonite.
- Derangements Metabolici: Ipoglicemia, squilibri elettroliti, disordini acid-base.
- Polmonari: Sindrome epatopolmonare (shunt intrapolmonare → ipossiemia), ipertensione portopolmonare.
Eziologie
- ALF: Paracetamolo (causa principale US/UK), epatiti virali (A, B, E), DILI (idiosincrasica), epatite ischemica, Wilson, autoimmune, Budd-Chiari.
- Cronica: Alcol, NAFLD/NASH, epatiti virali B/C, autoimmune, genetiche (emocromatosi, Wilson, deficit Alfa-1 antitripsina).
Gestione
- Cure Terapia Intensiva: Monitoraggio encefalopatia, controllo PIC (ALF), sorveglianza infezioni, nutrizione, gestione glucosio/elettroliti.
- Antidoti Specifici: NAC (paracetamolo), antivirali (HBV), corticosteroidi (autoimmune), L-ornitina-L-aspartato (ammoniaca).
- Trapianto Fegato: Definitivo per ALF (criteri King's College) e cirrosi scompensata (score MELD-Na).
Prognosi
ALF: ~60–70% sopravvivenza con trapianto; <20% senza. Cronica: sopravvivenza 1 anno ~50% (Child C) senza trapianto. Invio precoce salva vite.