Emicrania Mestruale: Sintomi, Cause e Approccio Terapeutico

Definizione e caratteristiche distintive

L'emicrania mestruale (catameniale) è definita dal timing (finestra perimenstruale: -2/+3 giorni dal flusso) e dalla causa ormonale (calo estrogeni/progesterone), più che da sintomi unici. I sintomi fisici sovrappongono l'emicrania classica, ma con peculiarità.

Quadro sintomatologico

• Dolore: pulsante, moderato-severo, uni/bilaterale, aggravato da sforzo
• Nausea e vomito: più frequenti e severi che nell'emicrania non mestruale
• Fotofobia, fonofobia, osmofobia
• Disturbi sensoriali (aura): lampi, zigzag, odori fantasma, suoni – ma non sempre presenti (NHF: aura non sempre precede emicrania mestruale)
• Durata: spesso più lunga (fino a 72h+) e più resistente ai farmaci acuti standard

Prevalenza e pattern

• Emicrania puramente mestruale: attacchi SOLO in finestra perimenstruale (~10% donne emicraniche, NHF)
• Emicrania mestruale associata: attacchi perimenstruali + attacchi extra-mestruali (maggioranza). Il ciclo è "solo un altro trigger".
• Attacchi perimenstruali = più severi, più lunghi, più nausea/vomito, meno responsivi a triptani.

Base fisiopatologica: il "crollo estrogenico"

Estrogeni modulano sistemi chiave del dolore: serotoninergico (↓ dolore), oppioide endogeno, CGRP, eccitabilità corticale (CSD). Il calo brusco pre-mestruale rimuove questa "protezione". Magnesio cala parallelamente.

Approccio terapeutico integrato

Acuto (all'esordio attacco perimenstruale)

• Triptano (preferibile forma rapida: rizatriptan ODT, zolmitriptan nasale, sumatriptan s.c./nasale) + FANS (naprossene/ibuprofene) + antiemetico (metoclopramide/domperidone).
• Gepanti (rimegepant, ubrogepant) se triptani controindicati/inefficaci.

Prevenzione perimenstruale "mini-profilassi" (5-7 giorni: -2/+3/-5 giorni flusso)

• FANS: naprossene 500mg x2/die (evidence più solida). Iniziare 2gg prima flusso previsto.
• Triptani lunga emivita: frovatriptan 2,5mg x2/die, naratriptan 2,5mg x2/die. Off-label, evidence-based.
• Magnesio: 400-600 mg/die (glicinato/citrato) continuativo o solo luteale.
• Anti-CGRP mAb / gepanti preventivi: coprono anche componente mestruale se già in terapia preventiva.

Strategie ormonali (se indicata contraccezione/terapia menopausa)

• Pillola combinata a ciclo esteso/continuo (↓ frequenza cali estrogenici)
• Cerotto estrogenico transdermico in fase placebo
• Solo progestinico (minipillola, IUD LNG, impianto) – nessuna fluttuazione estrogenica
• NO estrogeni se AURA (rischio ictus)

Non farmacologico

• Diario cefalea-ciclo per prevedere finestra
• Regolarità sonno/pasti/idratazione critica in fase luteale
• Riduzione trigger noti (alcol, caffeina, formaggi, stress) in finestra vulnerabile
• Tecniche rilassamento, yoga, agopuntura