Farmaci per l'Emicrania: Guida Completa a Tipologie e Usi

Classificazione funzionale dei farmaci anti-emicrania

I farmaci per emicrania si dividono per obiettivo terapeutico: preventivi (riducono frequenza/severità attacchi, assunti quotidianamente) e acuti/abortivi (fermano l'attacco in corso, assunti all'esordio). Esistono anche farmaci "rescue" per attacchi refrattari.

1. Farmaci PREVENTIVI (assunti cronamente)

Antiepilettici (stabilizzatori di membrana neuronale)

• Topiramato (Topamax): 50-200 mg/die. Level A evidence. Effetti coll.: parestesie, difetti cognitivi/linguistici, calo peso, calcolosi renale, glaucoma ad angolo chiuso (raro, acuto). Titolazione lenta.
• Valproato (Depakin): 500-1500 mg/die. Level A. Controindicato in donne in età fertile (teratogeno, PCOS, aumento peso, tremore, alopecia, epatotossicità). Solo se altre opzioni fallite.
• Levetiracetam, zonisamide, lamotrigina: evidence inferiore, uso off-label.

Betabloccanti (blocco beta-adrenergico, ↓ eccitabilità corticale)

• Propranololo (Inderal): 80-240 mg/die (rilascio prolungato). Level A.
• Metoprololo: 100-200 mg/die.
• Nadololo, timololo, atenololo: evidence minore.
• Controindicazioni: asma/BPCO, bradicardia, blocco AV, ipotensione, insufficienza cardiaca scompensata, depressione severa.

Bloccanti canali calcio (es. verapamil, flunarizina)

• Verapamil (Isoptin, Calan): 240-480 mg/die. Utile in emicrania con aura, emicrania emiplegica, emicrania della base. Costipazione, edema, bradicardia.
• Flunarizina (Sibelium): 5-10 mg/die. Non in USA. Popolare in Europa. Sedazione, aumento peso, parkinsonismo (anziani). Ottima in pediatrico.

Antidepressivi (modulazione serotoninergica/noradrenergica discendente)

• Amitriptilina (Laroxyl): 10-100 mg/die (sera). Level B. Sedazione (vantaggio se insonnia), aumento peso, anticolinergici, QT prolongation. Nortriptilina (metabolita) = meno sedazione/anticolinergici.
• Venlafaxina (Efexor): 75-225 mg/die. SNRI. Evidence Level C. Utile se comorbidità depressiva/ansiosa.
• Duloxetina: evidence emergente.

Antagonisti CGRP orali (Gepanti preventivi) – NOVITÀ 2023+

• Atogepant (Qulipta): 10-60 mg/die orale. Approvato prevenzione emicrania episodica e cronica. Ben tollerato (stipsi, nausea lievi).
• Rimegepant (Vydura) a giorni alterni: 75 mg a giorni alterni. Duplice indicazione acuto + preventivo.

Anticorpi monoclonali anti-CGRP/recettore (biologici)

• Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality): SC mensile/trimestrale.
• Eptinezumab (Vyepti): EV trimestrale.
• Efficacia superiore, onset giorni, tollerabilità eccellente (reazioni sito iniezione, costipazione rari). Costo elevato (rimborsabilità per cronica/refrattaria).

2. Farmaci ACUTI / ABORTIVI (al bisogno)

Triptani (agonisti 5-HT1B/1D) – Gold standard

• Sumatriptan (Imitrex/Imigran): orale 50-100mg, nasale 10-20mg, s.c. 6mg (più rapido).
• Rizatriptan (Maxalt): 10mg orale/ODT (rapido).
• Eletriptan (Relpax): 40-80mg (potente, lunga emivita).
• Almotriptan (Almogran): 12,5mg (buon profilo tollerabilità).
• Zolmitriptan (Zomig): 2,5mg orale/nasale/ODT.
• Naratriptan (Naramig): 2,5mg (lunga emivita, bassa ricorrenza, lento).
• Frovatriptan (Migard): 2,5mg (lungissima emivita ~26h, profilassi mestruale).

Regole d'uso: all'esordio aura/dolore lieve. Non >2 giorni/settimana (MOH). Controindicati: vasculopatia, ipertensione non controllata, emicrania emiplegica/baseline/oftalmoplegica.

FANS e Paracetamolo

• Ibuprofene 400-600mg, Naprossene 500-550mg, Diclofenac 50-100mg, Ketorolac 10mg (orale/IM), Aspirina 900-1000mg effervescente.
• Paracetamolo 1000mg (solo lieve, o combinato).
• + Antiemetico (metoclopramide 10mg, domperidone 10mg) → ↑ assorbimento gastric, antinausea, procinetico.

Gepanti acuti (antagonisti CGRP orali)

• Rimegepant 75mg ODT (sublinguale), Ubrogepant 50-100mg orale.
• No vasocostrizione → sicuri CV. Onset 1-2h. Costo elevato.

Ditani

• Lasmiditan 50-100mg. Agonista 5-HT1F. No vasocostrizione. Sedazione → no guida 8h.

3. Farmaci RESCUE (salvagente)

Per attacchi refrattari a triptani/FANS/gepanti, o se controindicati.

• Neurolettici: proclorperazina 10mg EV/IM/orale, metoclopramide 10-20mg EV/IM, clorpromazina 12,5-25mg EV/IM.
• Dexametasone 10-20mg EV/orale (prevenzione ricorrenza precoce 24-72h post-attacco severo).
• Magnesio EV 1-2g (se carenza sospettata/emicrania mestruale).
• Lidocaina EV 100mg (refrattari, setting ospedaliero).
• Oppioidi/Barbiturici: EVITARE (rischio MOH, dipendenza, iperalgesia). Solo extrema ratio, setting specialistico, piano scritto.

Nuove frontiere: Neuromodulazione non invasiva

• Cefaly (stimolazione sopraciliare trigemino) – acuto + preventivo
• gammaCore (stimolazione vago transcutanea) – acuto + preventivo
• Nerivio (stimolazione condizionata dolore remoto, bracciale smartphone) – acuto
• Relivion (stimolazione trigemino+occipitale, cerchietto) – acuto + preventivo