Colesterolo: Guida a Livelli Sani, Valutazione del Rischio e Gestione
Il colesterolo è una sostanza cerosa, simile ai grassi, essenziale per membrane cellulari, sintesi ormonale e produzione acidi biliari. Sebbene l'organismo ne produca tutto il necessario, fattori dietetici e genetici influenzano i livelli ematici. Il colesterolo alterato è un fattore di rischio modificabile maggiore per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD).
Classi Lipoproteiche e Significato Clinico
| Lipoproteina | Lipide Primario | Funzione | Ruolo Clinico |
|---|
| Chilomicroni | Trigliceridi (85-90%) | Trasporto grassi dieta (intestino → tessuti) | Post-prandiale; non misurati a digiuno |
| VLDL | Trigliceridi (55-65%) | Trasporto TG endogeni (fegato → adiposo) | Precursore IDL/LDL; resti aterogenici |
| IDL | TG + Colesterolo | Intermedia | Resto aterogenico |
| LDL | Colesterolo (50%) | Consegna colesterolo ai tessuti | Particella aterogenica primaria; bersaglio terapeutico principale |
| HDL | Proteina (50%), Fosfolipidi | Trasporto inverso colesterolo | Anti-aterogenica; più alta = minor rischio (ma curva a U a livelli molto alti) |
| Lp(a) | Colesterolo + Apo(a) | Variante genetica LDL | Fattore rischio indipendente; trombogenico, pro-infiammatorio |
Principali Metriche Lipidiche e Target (ACC/AHA 2018, ESC/EAS 2019)
- LDL-C: Target primario. Obiettivi per rischio: Rischio molto alto <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) + riduzione ≥50%; Rischio alto <70; Rischio moderato <100; Rischio basso <116.
- Non-HDL-C: Colesterolo totale meno HDL-C (tutte particelle aterogeniche). Target secondario = obiettivo LDL + 30 mg/dL.
- ApoB: Conteggio particelle. Predittore di rischio superiore. Obiettivi: <80 (molto alto), <90 (alto), <100 (moderato) mg/dL.
- Trigliceridi: <150 normale; 150-199 borderline; ≥200 alto. Digiuno preferito ma non-digiuno accettabile (cut-point differenti).
- HDL-C: >40 uomini, >50 donne desiderabile; >60 cardioprotettivo. Non target terapeutico.
- Lp(a): Misurare una volta. >50 mg/dL (125 nmol/L) = alto rischio. Nessuna terapia specifica approvata.
Valutazione del Rischio
- Calcolatore Rischio ASCVD (Equazioni Coorti Combinate): Rischio 10 anni per età 40-75. Guida intensità statina.
- Gruppi Beneficio Statina: ASCVD clinico; LDL ≥190; Diabete 40-75; Prevenzione primaria 40-75 con rischio ≥7,5% (o ≥5% con fattori potenziatori).
- Fattori Potenziatori Rischio: Storia familiare ASCVD precoce, Lp(a) alto, sindrome metabolica, MRC, malattie infiammatorie, ascendenza Asia meridionale, preeclampsia, menopausa precoce, ABI <0,9.
- Calcio Coronarico (CAC Scoring): Affina decisione in rischio borderline/intermedio. CAC=0 → rimanda statina (eccetto fumatori, diabete, IF). CAC ≥100 o ≥75° percentile → favorisce statina.
Gestione
Stile di Vita (Fondamento per Tutti)
- Dieta: Mediterranea/DASH/plant-based; grassi saturi <7% calorie, grassi trans minimi, fibra solubile 5-10g, steroli vegetali 2g.
- Esercizio: 150 min/settimana aerobico moderato + 2× allenamento resistenza.
- Peso: BMI 18,5-24,9; girovita <102 cm uomini, <88 cm donne.
- No tabacco; limitare alcol.
Farmacoterapia
| Classe | Farmaci | Riduzione LDL-C | Indicazioni Chiave |
|---|
| Statine (inibitori HMG-CoA reduttasi) | Atorvastatina, rosuvastatina (alta intensità); simvastatina, pravastatina (moderata) | 30-55% | Prima linea per tutti i gruppi beneficio |
| Ezetimibe | Inibitore assorbimento colesterolo | 15-20% | Add-on a statina; intolleranza statine |
| Inibitori PCSK9 | Alirocumab, evolocumab (SC q2-4set); inclisiran (SC q6mesi) | 50-60% | ASCVD/IF non a target su statina max tollerata ± ezetimibe |
| Acido Bempedoico | Inibitore ATP-citrato liasi (orale) | 15-25% | Intolleranza statine; add-on |
| Fibrati | Fenofibrato | Modesta | TG alti (≥500) per prevenzione pancreatite |
| Icosapent Etilico | EPA puro 4g/die | Minima | ASCVD + TG 135-499 su statina (REDUCE-IT) |
Ipercolesterolemia Familiare (IF)
- Autosomica dominante (LDLR, APOB, PCSK9). LDL-C >190 adulto, >160 bambino.
- Screening a cascata essenziale. Statina ad alta intensità precocemente ± ezetimibe ± inibitore PCSK9.
Monitoraggio
- Profilo lipidico a digiuno 4-12 settimane dopo inizio/cambio, poi ogni 3-12 mesi.
- Test funzionalità epatica basale, 12 settimane, poi se necessario (statine).
- Valutare aderenza, effetti collaterali (mialgia — spesso nocebo; miopatia vera rara).
Popolazioni Speciali
- Anziani (>75): Individualizzare; considerare fragilità, polifarmacia, obiettivi cura. RCT supportano beneficio in prevenzione primaria.
- Gravidanza: Statine controindicate (storica cat. X; ora individualizzate per rischio altissimo). Sequestranti acidi biliari se necessario.
- Bambini: Screening 9-11 anni e 17-21 anni. IF: inizio statina 8-10 anni.
Conclusione
La gestione del colesterolo è pilastro della prevenzione ASCVD. Target LDL-C basati su rischio, fondamento stile di vita e farmacoterapia potente (statine ± ezetimibe ± inibitori PCSK9) ottengono riduzione drammatica del rischio. Target emergenti (Lp(a), infiammazione) promettono ulteriori affinamenti.