Sovradosaggio Paracetamolo (Tachipirina): Soglie Tossicità Epatica, Fattori Rischio e Gestione Emergenza
Il sovradosaggio di paracetamolo è la causa principale di insufficienza epatica acuta in USA e UK. 10.000 mg (10 g) è una dose potenzialmente letale – 2,5× il limite massimo giornaliero – ma l'epatotossicità non è garantita; dipende da fattori di rischio e tempistica intervento.
Limiti Dosaggio
- Massimo terapeutico: 4.000 mg/24h (alcune linee guida ora 3.000 mg per uso cronico/fragili).
- Dose singola: ≤1.000 mg ogni 6 ore.
- Pediatrico: 10–15 mg/kg/dose q4–6h; max 75 mg/kg/giorno (≤4.000 mg).
Soglie Tossiche
- Ingestione acuta: >150 mg/kg o >7,5 g (il minore) in 24h → rischio epatotossicità.
- Ingestione ripetuta sopraterapeutica (RSTI): >4 g/giorno × più giorni + fattori rischio.
- 10 g: Alta probabilità tossicità senza trattamento; mortalità possibile >20–30 g.
Fattori Rischio per Epatotossicità a Dosi Minori
- Uso cronico alcol (induce CYP2E1 → più NAPQI; depleta glutatione).
- Digiuno/malnutrizione (riserve glutatione deplete).
- Isoniazide, carbamazepina, fenitoina, valproato (induzione enzimatica).
- Malattia epatica preesistente (epatite virale, NAFLD, cirrosi).
- Estremi età, sepsi, shock (perfusione compromessa).
Patofisiologia
- 90% glucuronidazione/solfatazione (sicuro).
- 5–10% CYP2E1/1A2/3A4 → NAPQI (metabolita tossico).
- NAPQI detossificato da glutatione (GSH).
- Sovradosaggio → GSH depleto → NAPQI lega proteine epatociti → necrosi (centrolobulare, zona 3).
Stadi Clinici
| Fase | Tempo | Caratteristiche |
|---|
| I | 0–24h | Nausea, vomito, diaforesi, malessere; spesso asintomatico |
| II | 24–72h | Dolore IPQ, epatomegalia, ↑AST/ALT (picco 72–96h), ↑INR, ↑bilirubina |
| III | 72–96h | Picco danno epatico: coagulopatia, encefalopatia, insufficienza renale, acidosi lattica, morte |
| IV | 4–14 giorni | Recupero (se sopravvive) o fallimento fulminante → trapianto/morte |
Gestione Emergenza
- Carbone attivo: Se <4h post-ingestione (o dopo per formulazioni extended-release).
- N-acetilcisteina (NAC) – ANTIDOTO: Reintegra GSH; scavenges NAPQI; migliora microcircolazione.
- Protocollo EV (USA): 150 mg/kg in 1h → 50 mg/kg in 4h → 100 mg/kg in 16h (totale 21h).
- Orale: 140 mg/kg carico → 70 mg/kg q4h ×17 dosi (totale 72h).
- Iniziare ASAP; beneficio fino a 24h+ post-ingestione se epatotossicità in evoluzione.
- Monitoraggio: AST/ALT seriali, INR, bilirubina, creatinina, glicemia, pH, livello paracetamolo (nomogramma Rumack-Matthew per ingestione acuta singola 4–24h).
- Criteri trapianto (King's College): pH <7,30 O (INR >6,5 + creatinina >3,4 + encefalopatia grado III/IV).
Messaggio Chiave
Qualsiasi sospetto sovradosaggio → pronto soccorso immediatamente. NAC è altamente efficace se iniziato precocemente. Non attendere sintomi.