Esami del sangue per la diagnosi di artrite reumatoide: FR, anti-CCP, VES, PCR, ANA, emocromo

Il ruolo degli esami ematici nella diagnosi di AR

Non esiste un **singolo test diagnostico** per l'artrite reumatoide (AR). La diagnosi è **clinica + sierologica + imaging** (criteri ACR/EULAR 2010). Gli esami del sangue servono a: (1) supportare la diagnosi, (2) quantificare l'infiammazione, (3) escludere mimici, (4) baseline per monitoraggio terapia. Ecco i 5 pilastri.

1. Fattore Reumatoide (FR / Rheumatoid Factor)

• Cos'è: autoanticorpo (solitamente IgM) contro la porzione Fc delle IgG. Presente anche in altre malattie (Sjogren, epatite C, endocardite, sarcoidosi, infezioni croniche) e in 5-10% sani anziani.
• Valore diagnostico: Sensibilità ~70-80% AR, Specificità ~85%. **Titolo alto (> 3x ULN) = più specifico per AR**. Titolo basso = aspecifico.
• Valore prognostico: FR positivo (specie alto titolo) correlato a malattia più severa, erosiva, extra-articolare (noduli, vasculite, polmonite interstiziale).
• Monitoraggio: Non usato per monitorare attività malattia (non correla con VES/PCR/DAS28). Può diventare negativo con terapia efficace (siero-conversione = buon segno).

2. VES (Velocità di Eritrosedimentazione / ESR)

• Principio: velocità (mm/h) a cui eritrociti cadono in tubo verticale. Dipende da fibrinogeno, immunoglobuline (proteine fase acuta) che promuovono rouleaux.
• Valore: Marker **aspecifico** di infiammazione sistemica. Influenzato da: età, sesso (F > M), anemia, gravidanza, obesità, dislipidemia, farmaci (corticosteroidi ↓, FANS ↓).
• Uso in AR: Parte criteri ACR/EULAR 2010. Monitoraggio attività malattia (trend > valore assoluto). VES normalizzata + PCR normalizzata = remissione biochimica.

3. PCR (Proteina C-Reattiva / C-Reactive Protein)

• Principio: proteina fase acuta epatica, indotta da IL-6. Kinetics rapida (sale in 6-8 h, picco 48 h, dimezza in 18 h).
• Vantaggi vs VES: Più sensibile, specifica, rapida, non influenzata da anemia/età/sesso. Migliore per monitoraggio attività e risposta terapia.
• Uso in AR: Criteri ACR/EULAR 2010. Target terapeutico: PCR < 5-10 mg/L (remissione biochimica). Discrepanza VES/PCR → sospetta causa extra-AR (infezione, neoplasia, amiloidosi).

4. Anti-CCP (Anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico / ACPA)

• Cos'è: Autoanticorpi diretti contro proteine citrullinate (fillagrina, vimentina, enolasi, fibrina). Citrullinazione = conversione arginina → citrullina (enzima PAD) in contesto infiammatorio (fumo, infezioni, stress).
• Valore diagnostico: **Sensibilità ~67-75%, Specificità > 95-98%**. **Test più specifico per AR**. Presenti anni prima esordio clinico (preclinico).
• Valore prognostico: Anti-CCP+ (specie alto titolo) → malattia più erosiva, precoce, extra-articolare, minore probabilità remissione drug-free.
• Monitoraggio: Titolo non usato per monitoraggio attività (persistono nonostante remissione). Utili per conferma diagnosi se FR negativo (AR sieronegativa).

5. Emocromo completo (CBC / Blood Count)

• Leucociti: Leucocitosi lieve = infiammazione attiva. Leucopenia = farmaci (MTX, leflunomide, biologici, JAK-inibitori) OPPURE Sindrome di Felty (AR + splenomegalia + neutropenia).
• Eritrociti / Emoglobina: **Anemia malattia cronica** (normocitica/normocromica, ferritina normale/alta, sideremia bassa, saturazione transferrina bassa, epcidina alta). Comune in AR attiva (30-60%). Tratta infiammazione + ferro EV se funzionale carente.
• Piastrine: Trombocitosi reattiva (infiammazione, ferro basso, splenectomia). Trombocitopenia = farmaci, Felty, TTP, epatosplenomegalia.
• MCV: Macrocitosi = MTX (folati), B12/folati carenza, alcol. Microcitosi = ferro carenza, talassemia, anemia cronica.

Altri esami utili (secondo contesto)

• ANA (Antinucleari): Screening malattie autoimmuni sistemiche (LES, sclerodermia, miosite, MCTD). Positivo in ~30% AR (solitamente basso titolo, pattern speckled). Se alto titolo + sintomi sistemici → sospetta overlap.
• Funzionalità epatica/renale, proteinuria, glicemia, lipidemia: Baseline pre-terapia + monitoraggio sicurezza farmaci.
• Quantiferon / T-SPOT.TB: Obbligatorio pre-biologici/JAK-inibitori (screening TB latente).
• Sierologie epatite B/C, HIV: Baseline pre-immunosoppressione.

Algoritmo pratico per il clinico

1. Sospetto clinico AR (sinovite simmetrica piccole articolazioni, rigidità mattutina > 1 h) → **FR + anti-CCP + VES + PCR + emocromo + funzionalità epatica/renale + proteinuria + RX mani/piedi**.
2. Se FR+ e/o anti-CCP+ + VES/PCR+ + clinica compatibile → **Diagnosi AR probabile** → Inizia MTX ± ponte steroidi.
3. Se FR- e anti-CCP- ma clinica forte + VES/PCR+ → **AR sieronegativa** (20-30% casi). Ecografia power Doppler / RM per conferma sinovite. Stessa terapia.
4. Se ANA alto titolo + caratteristiche sistemiche (rash, fotosensibilità, nefrite, sierosite) → **Screening LES / overlap** (anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/La, C3/C4).